NAME and ADDRESS 
          IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 
 

 

 

VS. / PRZECIWKO 

 
NAME and ADDRESS 
          IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 

 

 

 
 
 

 

 
 

 

 

LANDLORD: 
WŁAŚCICIEL: 

 

 

 

 

TENANT: 
 
NAJEMCA:  
 

 

 

 

 

     

     

 

Common Pleas Docket No. 
Sąd Powszechny  Sygn. akt 

Ja, _________________________ 

________________________________ (Imię, 

nazwisko i adres tutaj drukowanymi literami), 

złożyłem(-am) praecipe o wydanie polecenia 

certiorari w celu rewizji decyzji magistrackiego 

sądu okręgowego udzielającej właścicielowi 

lokalu, który zajmuję nakazu eksmisji; nie 

posiadam środków finansowych, aby zapłacić 

mniejszą z dwóch kwot: trzy miesięczne opłaty 

czynszu albo rzeczywistą  kwotę zaległego 

czynszu. Całkowity dochód mojego 

gospodarstwa domowego nie przekracza 

limitów dochodowych określonych w 

instrukcjach o zawieszeniu nakazu eksmisji w 

oczekiwaniu na wydanie polecenia certiorari. W 

poświadczeniu powyższego wypełniłem(-am) 

zaprzysiężone oświadczenie in forma pauperis 

(IFP). Opłaciłem(-am)/Nie opłaciłem(-am) 

(skreślić, jeśli nie ma zastosowania) czynsz w 

tym miesiącu. 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
STAN PENNSYLVANIA 

COURT OF COMMON PLEAS 
SĄD POWSZECHNY 

ounty Of 

Powiat 

    C

     

 

 

 

I, ____________________________ 
__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe 
for a writ of certiorari to review a magisterial 
district court judgment awarding my landlord 
possession of real property that I occupy, and I 

do not have the financial ability to pay the lesser 
of three times my monthly rent or the actual rent 

in arrears. My total household income does not 
exceed the income limits set forth in the 

instructions for obtaining a stay pending 
issuance of writ of certiorari and I have 
completed an in forma pauperis (IFP) affidavit to 
verify this. I have/have not (cross out the one 
that does not apply) paid the rent this month. 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

ZAPRZYSIĘŻONE OŚWIADCZENIE  
SUPERSEDEAS NAJEMCY Z ARTYKUŁU 8 W 
TRYBIE Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

 

dokumencie podlega karom w trybie przepisów 
ustępu 4904 Kodeksu Karnego 18 Pa.C.S. § 

4904 z tytułu zwykłego poświadczenia 
nieprawdy wobec władz administracyjnych. 

he total amount of monthly rent that I 

ączna wysokość miesięcznego czynszu, 

personally pay to the landlord is $ __________. I 
hereby certify that I am a participant in the 

który płacę właścicielowi wynosi $ __________. 
Niniejszym oświadczam, że jestem uczestnikiem 

Section 8 program and I am not subject to a final 
(i.e., non-appealable) decision of a court or 
government agency that terminates my right to 
receive Section 8 assistance based on my 

programu z Artykułu 8 i nie podlegam 
ostatecznej, (tzn. nieodwołalnej) decyzji sądu 
lub agencji rządowej, która pozbawiałaby mnie 
prawa do korzystania z pomocy z tytułu Artykułu 

failure to comply with program rules. 

I verify that the statements made in this 
affidavit are true and correct to the best of my 

8 ze względu na nieprzestrzeganie zasad 
programu. 

Potwierdzam niniejszym, że wszelkie 

stwierdzenia zawarte w tym oświadczeniu są 

knowledge, information, and belief. I understand 
that false statements herein are made subject to 

prawdziwe i zgodnie ze stanem faktycznym 
zgodnie z moją najlepszą wiedzą i 

the penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to 
unsworn falsification to authorities. 

przekonaniem. Rozumiem, że składanie 
fałszywych oświadczeń w niniejszym 

  Ł

  T

_________________ 

 

Date / Dnia 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / PODPIS NAJEMCY 

    _

                                               

AOPC 312-08 (C)