NAME and ADDRESS 
ឈ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 
 

 

 

 
 

 
 

 

 

 
VS. / ទល់នឹង 
 

 

NAME and ADDRESS 
ឈ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 
 

 

 

 

 

 

LANDLORD: 

ាស់ដី៖ 
ច
ម្
 

 
 

 

 

TENANT: 

 

កជួល៖   
ន
អ្
 

 

 

 

     

     

 

 

 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

 

I, _________________________ 

__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe for a 
writ of certiorari to review a magisterial district court 
judgment awarding to my landlord possession of 
real property that I occupy, and I do not have the 

financial ability to pay the lesser of three times my 
monthly rent or the judgment for rent awarded by 

the magisterial district court. My total household 
income does not exceed the income limits set forth 

in the instructions for obtaining a stay pending 
issuance of a writ of certiorari and I have completed 
an in forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 

apply) paid the rent this month. 

I verify that the statements made in this 

affidavit are true and correct to the best of my 

knowledge, information, and belief. I understand 
that false statements herein are made subject to the 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

Common Pleas Docket No. 
Common Pleas សំណ ំរ ឿងរេខ 

លិខិតបញ្ជាក់ SUPERSEDEAS របស់អ្នកជួល  
(មិនមមន SECTION 8) មែលបានដាក់ ស្សបតាម  
Pa.R.C.P.M.D.J. ខលខ 1013C(2) 

ុំ _________________________ 
ខ

__________________________________ (ឈ ្ាោះជា
អ្កសរពុម្ពធុំនិងអាសយដ្ឋានឈ ាទីឈនោះ) បានដ្ាក់ praecipe 
សម្ម្ាប់ដីកាបង្គាប់ certiorari ឈដើម្បីម្រួរពិនិរយសាលម្កម្
ិឲ្យម្ចាស់ដី
របស់រុលាការម្សុកម្ានសម្រថកិច្ច ដដលផ្ដល់សិទធ

របស់ខ្

ុំកាន់កាប់អ្ច្លនម្ទពយ ដដលខ្

ុំរស់ឈ ា ឈ ើយខ្

ុំម្ិនម្ាន

សម្រថភាពខាង ិរញ្ញវរថ

ញកន

ញងការបង់ម្ួយរិច្ននច្ុំនួនបីដង

នលៃជួលម្បចាុំដខរបស់ខ្

ុំ ឬក៏សាលម្កម្សម្ម្ាប់ការជួលដដល

ឈច្ញឈដ្ាយរុលាការម្សុកម្ានសម្រថកិច្ចឈទ។ ច្ុំណូលម្រួសារ

សរុបរបស់ខ្

ុំម្ិនឈលើសកម្ម្ិរច្ុំណូលដដលបានដច្ងកន

ញង

ីដណនាុំបដនថម្សម្ម្ាប់ការបនតរស់ឈ ា កន

ឈសច្កដ
រង់ចាុំការឈច្ញដីកាបង្គាប់ certiorari ឈទ ឈ ើយខ្
ុំបានបុំឈពញ
លិខិរបញ្ជាក់ in forma pauperis (IFP) ឈដើម្បីបញ្ជាក់ពីបញ្ហា
ឈនោះ។ ខ្

ុំបាន/ម្ិនបាន (រូសឈចាលម្ួយដដលម្ិនម្រូវ) បង់នលៃ

ញងឈពលកុំពុង

ជ

ួលកន

ញងដខឈនោះ។ 
សូម្បញ្ជាក់ថា ឈសច្កដ
ខ

ីដលៃងដដលបានឈធវ

ើកន

ញងលិខិរ

បញ្ជាក់ឈនោះរឺពិរនិងម្រឹម្ម្រូវ ឈម្កាម្ការយល់ដឹង ព័រ៌ម្ាន 

ន

ិងជុំឈនឿលអបុំផ្ុររបស់ខ្

ុំ។ ខ្

ុំដឹងថា រាល់ឈសច្កដ

ីដលៃងម្ិនពិរ

រ

ជាកម្្វរថ

ញននការពិន័យឈ ាងតាម្ 18 Pa.C.S. § 4904 
ីកម្្ដកៃងកៃាយដល់អាជ្ាធរ។ 

ពាក់ព័នធនឹងការផ្ដល់នូវសកខ

_____________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT /  រថឈលខាអ្នកជួល 

_______________ 

 

    Date / កាលបរិឈច្េទ 
AOPC 312-08 (D) 

   

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

នវែលននរដ្ឋ PENNSYLVANIA 
ំ
ុ
ម
ខ
COURT OF COMMON PLEAS 
លាការ COMMON PLEAS 
ុ
ត

ounty Of 
 ានធី 
ខ

    C

     

 

្
ញ
ញ
ញ
ញ
ញ
ញ
ញ
ញ
្
ញ
ុំ
ញ
ញ
ឺ