PETITION FOR PROTECTION 
FROM ABUSE 

NO. 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

  Plaintiff’s Address: 
    Plaintiff’s address is confidential       or         Plaintiff’s address is:  __________________________________________________ 
   __________________________________________________ 

1. PLAINTIFF

V. 

2. DEFENDANT

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Defendant’s Address: 

DEFENDANT IDENTIFIERS 

___________________________________________________ 

CAUTION: 

 Weapon Involved
 Weapon Present on the Property
 Weapon Requested Relinquished

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP. DATE 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

STATE 

폭행으로부터의 보호
청원서

민사소송법원 

펜실베니아 주 ____________________ 카운티 
번호. 

첫 자 
  원고의 주소:  
      원고의 주소는 기밀사항임     또는     원고의 주소: ______________________________________________________ 
 ______________________________________________________ 

원고의 생년월일 

가운데 자

성

가운데 자

성

이름 끝 호칭

_______________________________________________ 

주의사항

 무기가 관련됨
 해당 장소에 무기 있음
 무기를 내어 놓으라고 요청했음

생년월일 
성별 
인종 
모발색 
사회보장번호 
운전면허번호 
만료일 

피고 인적사항

신장 
몸무게 
눈동자색 

 발급 주 

1. 원고

대 

2. 피고

이름 첫 자

  피고의 주소: 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. R.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

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  AOPC Rev. 4-2019 

Defendant’s place of employment is:_______________________ 
  Check here if you have reason to believe that Defendant is a 
licensed firearms dealer, employed by a licensed firearms dealer 
or manufacturer; employed as a writer, researcher, or technician 
in the firearms or hunting industry, or is required to carry a 
firearm as a condition of employment. 

피고의 직장:_______________________ 
  피고가 허가 받은 무기거래상이거나 무기제조업체의 
피고용인, 또는 무기 또는 사냥장비업체에 고용된 문필가, 
연구원, 기사, 또는 총기 휴대가 고용조건의 일부라고 믿을 
만한 충분한 근거가 있는 경우 여기에 표시하십시오. 

3. I am filing this petition on behalf of

   Myself   or        Another person.

If you checked “myself”, please answer all questions referring to 
yourself as “Plaintiff”.  If you ONLY checked “another person”, 
please answer all questions referring to that person as the 
“Plaintiff”, and provide your name and address here, as filer, 
unless confidential. 

3. 본인은 다음 사람을 위하여 이 청원서를 접수합니다.

   나 자신   또는        다른 사람

“나 자신”에 표시한 경우 본인을 “원고”라고 칭하면서 모든 
질문에 답하십시오. 본인이 아닌 “다른 사람”에만 표시했을 
경우 해당 다른 사람을 “원고”라고 칭하면서 모든 질문에 
답하고 기밀사항인 경우를 제외하고 신청자인 귀하의 이름
및 주소를 기재하십시오. 

Filer’s Name / 신청인의 이름 

First / 첫 자 

Middle / 가운데 자 

Last / 성 

Suffix / 이름 끝 호칭 

  Filer’s address is confidential     or       
  Filer’s address is: 
____________________________________________________ 

  신청인의 주소는 기밀사항임     또는    
  신청인의 주소: 
____________________________________________________ 

If you checked “Another Person”, indicate your relationship with 
Plaintiff: 

  parent of minor Plaintiff(s) 
  applicant for appointment as guardian ad litem of minor 

Plaintiff(s) 

  adult household member with minor Plaintiff(s) 
  court appointed guardian of incompetent Plaintiff(s) 

“다른 사람”에 표시한 경우, 나와 원고와의 관계를 
표시하십시오: 
  미성년 원고의 부모 
  미성년 원고의 법정 후견인 지명 신청자 

  미성원 원고의 성년 가족구성원 
  무능력자 원고의 법정선임 후견인 

4. Name(s) of all persons, including minor child/ren, who seek
protection from abuse:_________________________________

4. 폭행으로부터의 보호를 신청하고자 하는 미성년자녀를
포함한 모든 사람들의 이름: __________________________

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

5. Indicate the relationship between Plaintiff and Defendant:
CHECK ALL THAT APPLY:

  spouse or former spouse of Defendant 
  parent of a child with Defendant 
  current or former sexual or intimate partner with Defendant 
  child of Plaintiff 
  child of Defendant 
  family member related by blood (consanguinity) to 

Defendant 

  family member related by marriage or affinity to Defendant 
  sibling (person who shares parenthood) of Defendant 
  Check here if Defendant is 17 years old or younger. 

5. 원고와 피고의 관계를 기재하십시오:
모든 해당 항목에 표시하십시오:
  피고의 현재 또는 전 배우자
  피고와 함께 있는자녀의 부/모
  피고의 현재 또는 이전 성관계 상대자나 친밀한 관계에

있는 자  
  원고의 자녀 
  피고의 자녀 
  피고와 피로 맺어진(혈연관계) 가족관계 
  피고와의 결혼으로 맺어진 가족관계 
  피고의 동기(부모가 같은 형제자매) 
  원고가 17 세 미만인 경우 여기에 표시하십시오. 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

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    AOPC Rev. 4-2019 

6.  Have Plaintiff and Defendant been involved in any of the 
following court actions? 
   Divorce 
   Custody 
   Support 
   Protection from Abuse 

6.  원고와 피고는 다음 법정 소송들 중 어느 소송에 
연루되었습니까? 
   이혼 
   양육권 
   양육비 
   학대로부터의 보호 

If you checked any of the above, briefly indicate when and 
 

where the case was filed and the court number, if known:   
______________________________________________ 
         

 귀하가 상기 항목들 중 어느 항목에 체크 표시를 한 경우, 

언제 그리고 어디에 그 소송을 제기하였고 알고 있는 경우 
법정 번호를 간략히 표시하십시오.  
__________________________________________________ 

7.  Has Defendant been involved in any criminal court action?             

7.  피고는 형사소송에 연루된 적이 있습니까? 

_____________________________________________ 
  If you answered Yes, is Defendant currently on probation? 

______________________________________________ 

_____________________________________________ 
귀하가 예라고 답변한 경우, 피고는 현재 보호 관찰을 받고 
있습니까? 
_____________________________________________ 

as Defendant been determined to be a perpetrator in a 

founded or indicated report under the Child Protective Services 
Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386? _____________________  

고는 아동 보호 서비스법, 23 Pa.C.S. §§ 6301 – 6386 에 

의거하여 근거 있는 보고서 또는 명시된 보고서에서 
가해자라는 것이 판명되었습니까? _____________________ 

f you answered Yes, what county’s court or child protective 
services agency issued the founded or indicated report? 
______________________________________________   

8.  Plaintiff and Defendant are the parents of the following minor 
child/ren: 
 

Name(s) / 이름 

Age(s) / 나이 

하가 예라고 답변한 경우, 어느 카운티의 법원 또는 아동 

보호 서비스 기관이 그 근거 있는 보고서 또는 명시된 
보고서를 발행했습니까?  
_____________________________________________ 
 

8.  원고와 피고는 다음과 같은 미성년 자녀의 부모이다: 

Who reside at (list address unless confidential) /  
거주지 (기밀사항이 아닌 경우 주소 기재) 

 
 
 
 

 
 
 
 

.  If Plaintiff and Defendant are parents of any minor child/ren 
together, is there an existing court order regarding their custody? 

 YES       NO  
If you answered "Yes," describe the terms of the order (e.g., 
primary, shared, legal or physical custody): ___________________ 
______________________________________________________ 

9.  피고와 원고가 함께 미성년 자녀의 부모인 경우, 현재    
양육권에 관련된 기존 법원명령이 존재합니까? 

 예       아니오  
귀하가 “예”라고 답변한 경우, 그 명령의 표현을 
서술하십시오(예, 일차 양육권, 공동 양육동, 법정 양육권 
또는 물리적 양육권):_______________________ ________ 
__________________________________________________ 

f you answered “Yes,” in what county and state was the 
order issued?  __________________________________ 

하가 “예”라고 답변한 경우, 어느 주와 카운티에서 해당 
명령이 내려졌습니까?  _____________________________ 

f you are now seeking an order of child custody as part of 
this petition, list the following information: 

        귀하가 현재 이 청원서의 일부로서 자녀양육권을 청구                

중이라면 다음 사항을 기재하셔야 합니다: 

(a)  Where has each child resided during the past five years? 
Child’s Name /  
자녀의 이름 

Person(s) child lived with / 
자녀와 함께 거주했던 사람 이름 
 

        (a) 지난 5 년 간 각 자녀의 거주지를 기입하십시오. 

Address, unless confidential /  
주소(기밀사항이 아닌 경우)  

When? / 거주시기 

 
 
 
 

 
 
 
 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

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              AOPC Rev. 4-2019 

 피

 귀

 귀

   

 
 
 
 

 

   

 
 
 
 

  9

 

 
 
 
 
 

  _

  H

    I

      I

  I

 

(b)  List any other persons who are known to have or claim a 
right to custody of each child listed above. 

(b)  위에 기재한 각 자녀에 대한 자녀양육권이 있는 것으로 
알려졌거나 양육권을 주장하는 그 외 사람들을 
기재하십시오. 

Name / 이름 

Address / 주소 

Basis of claim / 양육권 주장의 근거 

 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

0.  The following other minor child/ren presently live with 

Plaintiff: 

10.  현재 원고와 함께 살고 있는 그 외 미성년 자녀에 대해 
다음 사항을 기재하십시오: 

Name(s) / 이름 

Age(s) / 나이 

Plaintiff’s Relationship to Child/ren / 
원고와 자녀의 관계 

가장 가까운 일자 : ___________________________ 
가장 가까운 시간: ___________________________ 
장소: ___________________________________________ 
신체적 또는 성적 학대, 위협, 부상, 스토킹 사건들, 해당  
사건으로 인해 받은 치료 및/또는 법집행기관에  
신고전화 여부를 포함한 사건의 내용을 기재하십시오: 
(필요한 경우 추가 용지 첨부) : 

_______________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 

  _

pproximate date: ___________________________ 
Approximate time: ___________________________ 
Place: ___________________________________________ 
Describe in detail what happened, including any physical or 
sexual abuse, threats, injury, incidents of stalking, medical 
treatment sought, or calls to law enforcement (attach 
additional sheets of paper if necessary): 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

1.  The facts of the most recent incident of abuse are as follows: 

11.  가장 최근에 발생한 폭행사건에 관한 사실들을      
       기재하십시오: 

12.  If Defendant has committed prior acts of abuse against 
Plaintiff or the minor child/ren, describe these prior 
incidents, including any threats, injuries, or incidents of 
stalking, and indicate approximately when such acts of abuse 
occurred (attach additional sheets of paper if necessary): 

_______________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

________________________________________________ 

 
13.  (a)  Has Defendant used or threatened to use any firearms or 
other weapons against Plaintiff or the minor child/ren? If 
so, please describe the use or threatened use below and 
list on Attachment A to Petition, which is incorporated 
by reference into this petition, any firearms, other 
weapons, or ammunition Defendant used or threatened 
to use against Plaintiff or the minor child/ren: 

              _____________________________________________ 

12.  피고가 원고나 미성년 자녀에 대해 과거에 폭력을 

행사한 전과가 있는 경우, 위협, 부상, 스토킹 사건들 
등을 포함한 해당 사건 내용을 설명하고, 사건이 일어난 
대략적 시기도 기재하십시오 (필요한 경우 추가 용지 
첨부) : 

        ________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

        ________________________________________________ 
 
13.  (a)  피고가 원고나 미성년 자녀를 향해 화기 또는 기타 
무기를 사용하거나 사용할 것이라고 위협한 적이 
있습니까? 그렇다면 화기 사용 또는 사용 위협에 
대해 아래 공간에 설명하고, 이 청원서의 일부를 
구성하는 첨부문서 A 에 피고가 원고 및/또는 미성년 
자녀에 사용했거나 사용하겠다고 위협한 화기, 기타 
무기 또는 탄약을 열거하십시오:  

               ____________________________________________ 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

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              AOPC Rev. 4-2019 

  A

  _

 
 
 
 
 

 
 
 
 

 
 
 
 
 

  1

 
 
 
 

  1

 

   

      _____________________________________________ 

  _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

      _____________________________________________ 

   ________________________________________________________ 

(b) Other than the firearms, other weapons, or ammunition 
Defendant used or threatened to use against Plaintiff or 
the minor child/ren, does Defendant, to the best of your 
knowledge or belief, own or possess any additional 
firearm, other weapon, ammunition, or any firearm 
license?

(b) 원고 또는 미성년 자녀에게 사용하거나 사용한다고
위협한 화기, 기타 무기 또는 탄약 이외에 당신이
최대한으로 알고 또 믿고 있는 한도 내에서 피고가
소지하고 있는 추가적인 화기, 기타 무기, 탄약 또는
화기 면허가 있습니까?

□ Yes          □ No

□ 예

□ 아니오

(c) If the answer to (b) above is “yes,” list any additional 
firearm, other weapon, or ammunition owned by or in 
the possession of Defendant on Attachment A to 
Petition, which is incorporated by reference into this 
petition.

(c) 상기 (b)에 대한 답이 “예”인 경우 이 청원서에
포함될 청원서에 대한 첨부문서 A 에 피고가
소유하거나 현재 소지한 추가적인 화기, 기타 무기
또는 탄약을 열거하십시오.

(d) Plaintiff  (Check one)   DOES /  DOES NOT 
request that the court order Defendant to relinquish 
firearms, other weapons, or ammunition listed on 
Attachment A to Petition. If Plaintiff does seek 
relinquishment, identify on Attachment A to Petition the 
firearms, other weapons, or ammunition Plaintiff 
requests the court to order Defendant to relinquish.

(d) 원고는 청원서에 대한 첨부문서 A 에 열거된 화기,
기타 무기 또는 탄약을 피고가 내어 놓도록 법원이
명령할 것을 요청(하나를 고르시 오) 합니다 / 
하지 않습니다. 원고가 포기요청을 할 경우, 원고가
법원 명령을 요청하여 피고가 포기하도록 하는
화기, 기타 무기 또는 탄약을 청원서에 대한
첨부문서 A 에 표시하십시오.

14. Identify the sheriff, police department, or law enforcement
agency in the area in which Plaintiff lives that should be provided
with a copy of the protection order: ________________________

14. 원고가 살고 있는 지역으로서 보호 명령서 사본을
제출해야 하는 지역의 보안관, 경찰서 또는 법집행 기관을
명시하십시오: ______________________________________ 

15. 피고가 차후에도 폭력을 즉시 더 행사할 긴급한 위험이
있습니다. 

귀하의 경우에 해당하는 항목에만 표시하고 요청된 정보를
기재하십시오: 

  원고는 피고를 다음 거주지로부터 퇴거시킬 것을 법원에 
요청합니다: 
 (알고 있는 경우, 소유주를 명시하십시오)가 소유하고 
있음
____________________________________________________ 
 (알고 있는 경우, 소유주를 명시하십시오)가 임차하고 
있음

   

15. There is an immediate and present danger of further abuse
from Defendant.

CHECK THE FOLLOWING BOXES ONLY IF THEY APPLY 
TO YOUR CASE AND PROVIDE THE REQUESTED 
INFORMATION: 

  Plaintiff is asking the court to evict and exclude Defendant 
from the following residence: ___________________________ 
 OWNED by (list owners, if known)  
___________________________________________________
 RENTED by (list all names, if known) 
____________________________________________________ 

  Defendant owes a duty of support to Plaintiff or the minor 
      child/ren. 

  피고는 원고 또는 미성년 자녀에 대한 부양의 의무가 
      있습니다. 

  Plaintiff has suffered out-of-pocket financial losses as a result 
      of the abuse described above. 

Those losses are: ___________________________ 
_________________________________________________ 

  원고는 위에 진술한 폭행으로 인해 본인 부담의 재정적인 
      손실을 입었습니다. 

당해 손실은 다음과 같습니다: _____________________ 

     _______________________________________________ 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

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    AOPC Rev. 4-2019 

FOR THE REASONS SET FORTH ABOVE, I REQUEST THAT 
THE COURT ENTER A TEMPORARY ORDER, AND AFTER 
A HEARING, A FINAL ORDER THAT WOULD DO THE 
FOLLOWING (CHECK ALL FORMS OF RELIEF 
REQUESTED): 

위에 진술한 이유를 근거로, 법원이 임시 보호명령을 내릴 
것을 요청하며 심리 이후로 다음과 같은 최종명령을 내릴
것을 요청합니다(요청하는 모든 보호형태에 표시): 

  A.  Restrain the Defendant from abusing, harassing, stalking, 
threatening, or attempting or threatening to use physical force 
against Plaintiff or the minor child/ren in any place where Plaintiff 
or the child/ren may be found. 

  A.  피고가 원고 또는 자녀가 있을 수 있는 여하한 
장소에서 원고 또는 미성년 자녀에 대해 학대하거나, 
괴롭히거나, 스토킹을 하거나, 물리력을 행사하려고 
시도하거나 위협하지 못하도록 금지합니다. 

  B.  Evict/exclude the Defendant from Plaintiff’s residence and 
prohibit Defendant from attempting to enter any temporary or 
permanent residence of Plaintiff. 

  B. 피고를 원고의 거주지에서 퇴거/출입금지하고 원고의 
임시 또는 영구 거주지에 출입을 시도하지 못하도록
금지합니다. 

  C.  Require Defendant to provide Plaintiff or the minor child/
ren with other suitable housing. 

  C.  피고가 원고 또는 미성년 자녀에게 기타 적절한 
주거지를 제공하도록 요구합니다. 

  D.  Award Plaintiff temporary custody of the minor child/ren 
and place the following restrictions on contact between Defendant 
and the child/ren: 

  D.  원고에게 미성년 자녀에 대한 신체적 법적 
임시양육권을 허락하고 피고와 자녀 간의 접촉을 다음과
같이 제한사항을 둡니다. 

____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

____________________________________________________ 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 

  E.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff 
or the minor child/ren, in person, by telephone, or in writing, 
personally or through third persons, including but not limited to 
any contact at Plaintiff’s school, business, or place of employment, 
except as the court may find necessary with respect to partial 
custody with the minor child/ren. 

  E.  직접 대면으로, 전화로, 서면으로, 개인적으로 또는 
제 3 자를 통하여 접촉하는 방법들 중 어느 한 방법으로도 
피고가 원고 또는 미성년 자녀와 어떤 접촉도 하지 못하도록
금지합니다. 이 경우 미성년 자녀에 대한 부분적인 양육권 
및/또는 방문권과 관련하여 법원이 필요하다고 판단한 
경우를 제외하고, 최소한 원고의 학교, 사업장 또는 직장 
등에서 원고의 접촉이 일체 금지됩니다.  

  F.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff’s 
relatives and Plaintiff’s child/ren listed in this Petition, except as 
the court may find necessary with respect to partial custody with 
the minor child/ren.  The following persons are Plaintiff’s relatives 
or family and household members that Plaintiff believes require 
protection from stalking and harassment by Defendant. 

  F.  미성년 자녀에 대한 부분적인 양육권 및/또는 
방문권과 관련하여 법원이 필요하다고 판단한 경우를
제외하고, 이 청원서에 열거된 원고의 친척 및 원고의 자녀와 
피고의 모든 접촉을 금지합니다. 아래에 기재된 사람들은 
피고의 스토킹이나 괴롭힘으로부터 보호명령이 필요하다고
판단되는 원고의 친척 또는 가족 및 식구들입니다. 

Name / 이름 

Address / 주소 

Relationship to Plaintiff / 
원고와의 관계

  G.  Order Defendant to temporarily relinquish the firearms, 
other weapons, or ammunition listed on Attachment A to Petition 
under Defendant’s control, or in Defendant’s possession, or any 
firearm license to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency. 

  G. 피고의 관리 하에 있거나, 피고가 소유하고 있는 
것으로서 청원서에 첨부된 첨부문서 A 에 열거된 화기, 기타 
무기 또는 탄약, 또는 여하한 화기 면허를 피고가 보안관에게 
또는 적절한 법집행 기관에게  일시적으로 내어 주도록
명령합니다. 

 H. Prohibit Defendant from acquiring or possessing firearms 
for the duration of the order. 

 H. 피고가 이 명령 기간 동안 화기를 취득하거나 소유하는 
것을 금지합니다. 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

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    AOPC Rev. 4-2019 

  I.  Order Defendant to pay temporary support for Plaintiff or 
the minor child/ren, including medical support and payment of 
the rent or mortgage on the residence. 

 
  J.  Direct Defendant to pay Plaintiff for the reasonable 
financial losses suffered as the result of the abuse, to be 
determined at the hearing. 

  K.  Order Defendant to pay the costs of this action, including 
filing and service fees. 
 
  L.  Order Defendant to pay Plaintiff’s reasonable attorney’s 
fees. 
 
  M.  Order the following additional relief, not listed above: 

  I. 피고가 원고 및/또는 미성년 자녀에게 의료비 및 거주지 
렌트비나 모기지 지불을 포함한 임시생활보조비를 
지급하도록 명령합니다. 
 
  J. 폭행으로 인하여 원고가 입은 적절한 재정적 손실의 
타당한 금액을 피고가 지불할 것을 명령합니다. 그 손실액은 
심리에서 결정될 것입니다. 
 

  K.  접수 및 송달 비용을 포함한 이 청원서 제출 비용은 
피고가 지불하도록 명령합니다. 
 
  L.  원고의 변호사 비용의 적절한 금액을 피고가 
지불하도록 명령합니다. 
 
  M.  상기 열거되지 않은 다음과 같은 추가적인 
보호조치를 명령합니다: 
 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

  N. 원고가 요청하고/하거나 법원이 적절하다고 판단하는 
그 외 보호명령을 내립니다. 
 
  O.  경찰, 보안관 또는 그 외 법집행기관이 이 청원서 사본, 
발부된 모든 명령서 및 심리 명령의 사본을 피고에게 송달할 
것을 명령합니다. 원고는 피고의 거주지 이외에 피고에게 
송달 가능한 그 외 주소가 있으면 그것을 지정 기관에 
통보해야 합니다. 

 P. 원고가 자신의 개인 소지품을 되찾을 수 있도록 
펜실베니아 주 경찰, 자치 경찰, 또는 보안관에게 원고의 
거주지까지 원고와 동행하도록 또는 원고가 자신의 안전이 
위험에 처해 있다고 믿는 이유가 있는 경우, 청원서 또는 
명령서가 피고에게 송달되는 동안 원고와 동행하도록 
명령합니다.   
 

인증 
 
나는  이  청원에  지정된  원고로서,  위  청원에  포함된  사실  및 
진술이 본인이 아는 한 틀림이 없는 사실임을 인증합니다. 

  

본인은 거짓 진술을 할 경우 당국에 대한 무선서 허위진술 법 
18  Pa.C.S.  §4904 에  따라  처벌될  수  있다는  것을  알고 
있습니다. 
 

 
  N.  Grant such other relief as Plaintiff requests or the court 
deems appropriate. 
 
  O.  Order the police, sheriff, or other law enforcement agency 
to serve Defendant with a copy of this petition, any order issued 
and the order for Hearing.  Plaintiff will inform the designated 
authority of any addresses, other than Defendant’s residence, 
where Defendant can be served. 

 P. Direct the Pennsylvania State Police, the municipal police, 

or the sheriff to accompany Plaintiff to his or her residence to 
retrieve personal belongings or accompany Plaintiff while the 
petition or order is served on Defendant, if Plaintiff has reason to 
believe his or her safety is at risk. 
 

 

   

I  verify  that  I  am  the  petitioner  as  designated  in  the  present 
 
action  and  that  the  facts  and  statements  contained  in  the  above 
Petition are true and correct to the best of my knowledge. 

I understand that any false statements are made subject to the 
penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 

VERIFICATION 
 

______________________________________  
 

Date / 날짜   

 

 

 

 

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

__________________________________________ 
 

Signature / 서명 

 

   

   

  

 

   

    _

 

ENGLISH/KOREAN PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

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              AOPC Rev. 4-2019