IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF _________________________ COUNTY 
TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA DEL CONDADO DE _________________________ 

FAMILY  COURT  DIVISION 
DIVISIÓN  DEL TRIBUNAL  DE FAMILIA  
CIVIL  ACTION 
ACCIÓN CIVIL  

No.  / Núm.  ________________________________ 

ROTECTION  FROM  ABUSE   

PROTECCIÓN  CONTRA  EL MALTRATO 
 

  P

     

     

_____________________________________________ 

PLAINTIFF  / DEMANDANTE 

V.  

_____________________________________________ 

DEFENDANT  / DEMANDADO(A) 
 

AFFIDAVIT  OF  SERVICE 
AFFIDÁVIT DE EMPLAZAMIENTO 
 

I, _____________________________, the undersigned, 
hereby state that I served a copy of the Notice of Hearing and 
Order,  Petition and Temporary  Order in the above captioned 
action upon Defendant by handing the papers to: 

________________________________________________   

Yo,  ________________________________, el suscrito, 
por el presente declaro que entregué una copia del Aviso 
de Audiencia y Orden, la Petición y la Orden Temporal  al 
(a la) Demandado(a)  en la acción indicada en el rubro al 
entregarle los documentos a:  
______________________________________________   

at the following  address:  

en la siguiente dirección: 

________________________________________________, 

______________________________________________, 

__________________, Pennsylvania, ON THE  ______ DAY 

____________________, Pensilvania, EL  DÍA________ 

OF _____________________________, 20_____________ 

DE____________________________, DE 20_________ 

AT APPROXIMATELY  __________ A.M. / P.M. 
 
I verify that the statements made in this Affidavit are true and 
correct.  I understand that false statements are made subject to 
the penalties of 18  Pa.C.S.  §4904,  relating to unsworn 
falsification  to authorities. 

APROXIMADAMENTE  A LAS __________ A.M. / P.M. 
 
Yo  constato que las declaraciones hechas en este Affidávit 
son verídicas y correctas.  Entiendo que de hacer alguna 
declaración falsa estaría sujeto a las sanciones dispuestas 
en 18  Pa.C.S.  §4904,  respecto a falsificaciones no juradas 
a las autoridades. 

_______________________________________________ 
Signature / Firma 

   

_______________________________________________ 
Address / Dirección 
 
Date / Fecha: ____________________________________ 
 

HIS  FORM  MUST  BE  COMPLETED  AND  SIGNED  BY  THE  PERSON  WHO  SERVES  THE  DEFENDANT  WITH 
THE  NOTICE  OF HEARING  AND ORDER,  PETITION  AND TEMPORARY  ORDER.   IT MUST BE  BROUGHT  TO 
COURT  ON THE  HEARING  DATE. 

STE FORMULARIO  DEBERÁ SER LLENADO  Y FIRMADO  POR LA PERSONA QUE  LE ENTREGUE  AL(A LA) 

DEMANDADO(A)  EL AVISO  DE AUDIENCIA  Y ORDEN  DE COMPARECENCIA,  LA PETICIÓN  Y LA ORDEN 
TEMPORAL.   DEBERÁ  LLEVAR  ESTE FORMULARIO  AL TRIBUNAL  EL DÍA DE LA AUDIENCIA.   

ENG/SPA PFA Affidavit   
Pa. R.C.P. 1905(d) Rev. 11-08 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 6-2011 

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