Commonwealth of Pennsylvania

 

Pennsylvania

موك
ن
و
ل
ث
 

Magisterial District Court No. ____________ of ___________________ County 
________________ ةعطاقم يف _____________ مقر ةيميلقلاا حلصلا ةمكحم
 
 

________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./ دض            
 
 
 
 
_________________________ 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 
ىوعدلا مقر 
:
 

 
Interpreter Waiver Form
 
روفلا ةمجرتلا نع لزانتلا ةرامتسا
ي
ة
 

ame of party waiving the services of an interpreter: 

_________________________________________ 

(Print name) 

 
Relationship to case: (Check one) 
 Defendant/Respondent 
 
 Plaintiff/Petitioner        
 Witness 
 Victim 
 Parent/Person in loco parentis 
 Other: ______________________________ 
 
Primary language spoken: ______________________ 

      
 

 

 

 

 

 
يروفلا مجرتملا تامدخ نع لزانتملا فرطلا مسا
_________________________________________
سلاا بتكا(
م
 
)

 

 

 

 

 
 
مم اًدحاو رتخا(
ا
ي
ل
ي
 
)
 
بيجتسملا/هيلع ىعدملا
سمتلملا/يعدملا
دهاش
 
ةيحضلا
 
 صخشلا / نيدلاولا دحأ
 
:كلذ ريغ

:ةيضقلاب ةقلاعلا
 
 
 
 
 
 

 

)رملأا يلو(
 
 

 
in loco parentis
______________________________

 

 

______________________

 

ةيسيئرلا ثدحتلا ةغل

Secondary language: ______________________ 

 

______________________

 

:ةيوناثلا ةغللا

  

to  assist  me 

this  court  proceeding 

 
 مجرتم  دوجو يف  يقحب ةمكحملا  لبق  نم  يراطخا  مت ،هاندأ  عقوملا
 انأ
 
 يف  ةلماكلا  ةكراشملا  ىلع  يتدعاسمل  ينوناقلا  ءارجلاا  لاوط  يروف
 
  .لداعلا ءارجلااب يقح ةيامحل كلذو همهف ىلعو ءارجلإا

 
I, the undersigned, have been  advised by the  court of 
my right to have an interpreter present for the duration 
of 
in  fully 
participating  and  understanding  the  proceeding,  in 
order to safeguard my due process rights.  
 
However,  after  consulting  with  my  attorney,  through 
the  services  of  the  interpreter  provided  by  the  court, 
(pursuant  to  204  PA  Code  Ch.221.105  (a)  or  (b)),  I 
hereby knowingly, voluntarily and intelligently choose 
to  waive  my  right  to  have  an  interpreter  present  to 
assist me during these proceedings. 
 
I understand that if at any time during the proceeding I   ةجاحب ينأ تاءارجلاا ءانثأ ناك تقو يأ يف تررق اذإ هنأ كردأ انأو

سم ،يلثمم ةراشتساب تمق نا دعب ،نكلو
 بجومب(  ةمكحملا  يل  اهترفو  يتلا
 
(a) or (b)، 
 .تاءارجلإا ءانثأ يتدعاسمل يروف مجرتم روضح يف يقح نع

 
 ةيروفلا ةمجرتلا تامدخ اًمدخت
204  PA  Code  Ch.221.105 
 لزانتلا ،مهف نعو يعوط لكشبو ةياردب، اذهب راتخا انأف ،

 

 

AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021 

 

 

  _

   

  N

decide  that  I  need  the  services  of  an  interpreter,  one 
will be provided if I so petition the court. 

 كلذ  تبلط  اذإ  يروف  مجرتمب  يديوزت  متيس  ،ةيروفلا  ةمجرتلا  تامدخل
 .ةمكحملا نم

 

_________________________________________ 
 
Signature of party waiving the interpreter 
روفلا ةمجرتلا نع لزانتملا فرطلا عيقوت
ي
ة
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                             

 

 

____________________________________ 
Signature of Counsel for party waiving the interpreter 
روفلا ةمجرتلا نع لزانتملا فرطلا يماحم عيقوت
ي
ة
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________________________ 
Interpreter signature 
 
يروفلا مجرتملا عيقوت
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
                                                                                       

 

 

 

____________________________________ 
Date 
ا
ل
ت
ا
ر
ي
خ
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

___________________________________ 
Magisterial District Judge 
 
ة
ةمكحم يضاق
ا
 
ل
ص
ل
ح
ا
 
لا
ل
ق
ي
م
ي
 

 

 

 

    _

    _

       

 

 

AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Arabic)-Translated on 6/21/2021