NAME and ADDRESS 
ឈ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

VS. / ទល់នឹង 

NAME and ADDRESS 
ឈ ្ាោះ និង អាសយដ្ឋាន 
 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 
 

 

LANDLORD: 

ាស់ដី៖ 
ច
ម្
 

 

TENANT: 

 

កជួល៖   
ន
អ្
 

 

 

 

     

     

 

Common Pleas Docket No. 
Common Pleas សំណ ំរ ឿងរេខ 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

នវែលននរដ្ឋ PENNSYLVANIA 
ុ
ម
ំ
ខ
COURT OF COMMON PLEAS 
លាការ COMMON PLEAS 
ត
ុ

ounty Of 
 ានធី 
ខ

    C

     

 

 

 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

I, _________________________ 

__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe 
for a writ of certiorari to review a magisterial 
district court judgment awarding my landlord 
possession of real property that I occupy, and I 

do not have the financial ability to pay the lesser 
of three times my monthly rent or the actual rent 

in arrears. My total household income does not 
exceed the income limits set forth in the 
instructions for obtaining a stay pending 
issuance of writ of certiorari and I have 
completed an in forma pauperis (IFP) affidavit to 
verify this. I have/have not (cross out the one 

that does not apply) paid the rent this month. 

The total amount of monthly rent that I 
personally pay to the landlord is $ __________. I 
hereby certify that I am a participant in the 

Section 8 program and I am not subject to a final 

លិខិតបញ្ជាក់ SUPERSEDEAS របស់អ្នកជួល 
SECTION 8 ដែលបានដាក់ ស្សបតាម 
Pa.R.C.P.M.D.J. ខលខ 1013C(2) 

 

ុំ _________________________ 
ខ
__________________________________ 
(ឈ ្ាោះជាអ្កសរពុម្ពធុំនិងអាសយដ្ឋានឈ ាទីឈនោះ) បាន
ដ្ាក់ praecipe សម្ម្ាប់ដីកាបង្គាប់ certiorari ឈដើម្បីម្រួរ
ិនិរយសាលម្កម្របស់រុលាការម្សុកម្ានសម្រថកិច្ច 
ព

ដដលផ្ដល់សិទធ

ិឲ្យម្ចាស់ដីរបស់ខ្

ុំកាន់កាប់អ្ច្លនម្ទពយ 

ដដលខ្

រស់ឈ ា ឈ ើយខ្

ុំម្ិនម្ានសម្រថភាពខាង ិរញ្ញវរថ

ក

ុំ 
ញងការបង់ម្ួយរិច្ននច្ុំនួនបីដងនលៃជួលម្បចាុំដខរបស់ខ្

ឬក៏សាលម្កម្សម្ម្ាប់ការជួលដដលឈច្ញឈដ្ាយរុលាការ

ម្សុកម្ានសម្រថកិច្ចឈទ។ ច្ុំណូលម្រួសារសរុបរបស់ខ្

ុំម្ិន

ឈលើសកម្ម្ិរច្ុំណូលដដលបានដច្ងកន

ញងឈសច្កដ

ីដណនាុំ

ញងឈពលកុំពុងរង់ចាុំការ

បដនថម្សម្ម្ាប់ការបនតរស់ឈ ា កន
ឈច្ញដីកាបង្គាប់ certiorari ឈទ ឈ ើយខ្
លិខិរបញ្ជាក់ in forma pauperis (IFP) ឈដើម្បីបញ្ជាក់ពី
បញ្ហាឈនោះ។ ខ្

ុំបាន/ម្ិនបាន (រូសឈចាលម្ួយដដលម្ិន

បានបុំឈពញ

ម្រូវ) បង់នលៃជួលកន

ញងដខឈនោះ។ 

ច្

ុំនួនទឹកម្បាក់សរុបននការជួលម្បចាុំដខដដលខ្

ទាល់បង់ឲ្យម្ចាស់ដីរឺ $ __________។ ខ្
ផ្
ថា ខ្

ុំជាអ្នកច្ូលរួម្ម្នាក់ននកម្្វិធី Section 8 ឈ ើយខ្
ម្
ឹង
ីសឈម្ម្ច្សថាពរ (ឈ ាលរឺម្ិនអាច្បដ

ិរឈម្កាម្ឈសច្កដ

ុំសូម្បញ្ជាក់

សថ

ិន

្
ញ
ញ
ញ
ុំ
ញ
ញ
ន
ញ
ញ
ញ
ុំ
ញ
ញ
ុំ
ញ
ញ
ញ
ុំ
(i.e., non-appealable) decision of a court or 
government agency that terminates my right to 

receive Section 8 assistance based on my 
failure to comply with program rules. 

I verify that the statements made in this 

affidavit are true and correct to the best of my 
knowledge, information, and belief. I understand 

that false statements herein are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to 

unsworn falsification to authorities. 

ឧទធរណ៍បាន) របស់រុលាការឬទីភនាក់ង្ាររដ្ឋាភិបាល 

ដដលបញ្ចប់សិទធ

ិរបស់ខ្

ឈដ្ាយដផ្ែកឈលើការខកខានរបស់ខ្
វិធានននកម្្វិធីឈទ។ 

ញងការទទួលជុំនួយ Section 8 
ក
ញងការអ្នុឈលាម្តាម្

ុំកន

ខ

ុំសូម្បញ្ជាក់ថា ឈសច្កដ

ីដលៃងដដលបានឈធវ

ើកន

ញង

លិខិរបញ្ជាក់ឈនោះរឺពិរនិងម្រឹម្ម្រូវ ឈម្កាម្ការយល់ដឹង 

ព

័រ៌ម្ាន និងជុំឈនឿលែបុំផ្ុររបស់ខ្

ុំ។ ខ្
ញននការពិន័យឈ ាងតាម្ 18 

ុំដឹងថា រាល់ឈសច្កដ

ដលៃងម្ិនពិររឺជាកម្្វរថ
Pa.C.S. § 4904  ាក់ព័នធនឹងការផ្ដល់នូវសកខ
ៃាយដល់អាជ្ាធរ។ 
ក

ីកម្្ដកៃង

_________________ 
Date / កាលបរិឈច្េទ 
 

 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT /  រថឈលខាអ្នកជួល 

    _

                                                            A

OPC 312-08 (C) 

ញ
ុំ
ន
ញ
្
ញ
ញ
ញ
ី