SERVICEMEMBERS CIVIL RELIEF ACT 
AFFIDAVIT 

CHỨNG THƯ HỮU THỆ  CHO ĐẠO LUẬT 
GIÚP ĐỞ DÂN SỰ CHO CÁC THÀNH VIÊN  
QUÂN ĐỘI  

(Party name as displayed in case caption) 
(Tên của bên liên quan như được nêu trong hồ sơ) 

Docket/Case No. 
Số Sổ Ghi Án/Số Hồ Sơ. 

Vs. / Kiện Với. 

(Party name as displayed in case caption) 
(Tên của bên liên quan như được nêu trong hồ sơ) 

Court 
Tòa Án 

I, 
_______________________________________, 
the undersigned, certify and declare as follows: 

 

1)  This affidavit is made pursuant to the 
Servicemembers Civil Relief Act (50 
U.S.C. § 3931). 
I am the plaintiff in the above-captioned 
matter. 

2) 

3)  As of the current date: (check one) 

  a.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is in 
military service. 

  b.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is not 
in military service. 

  c.)  I am unable to determine whether 
the defendant named above is in 
military service. 

4)  The following facts support the above 
statement (explain how you know the 
defendant is or is not in military service, 
or, if unable to make a determination, 
the steps you took to investigate the 
defendant’s military status): 

Tôi, 
_______________________________________, 
người ký tên, chứng nhận và tuyên bố như sau: 
 

1)  Chứng Thư Hữu Thệ này được thực hiện 

theo Đạo luật Giúp Đở Dân Sự Cho Các 
Thành Viên Quân Đội (50 U.S.C. § 3931). 
2)  Tôi là nguyên đơn trong vấn đề nêu trên. 

3)  Trong thời điểm hiện tại: (chọn một) 

  a.)  Cá nhân tôi biết rằng bị cáo có tên 

nêu trên đang làm nghĩa vụ quân 
sự. 

  b.)  Cá nhân tôi biết rằng bị cáo có tên 
nêu trên không đang làm nghĩa vụ 
quân sự. 

  c.)  Tôi không thể xác định rằng bị cáo 
có tên nêu trên có đang làm nghĩa 
vụ quân sự hay không. 
4)  Các dữ kiện sau đây hỗ trợ cho tuyên 
bố trên (giải thích cách bạn biết bị 
cáo có hoặc không đang làm nghĩa 
vụ quân sự, hoặc, nếu không thể xác 
định, các bước bạn đã thực hiện để 
điều tra tình trạng nghĩa vụ quân sự 
của bị cáo): 

 

     

 

   

 

   

 

           

 

   

     

I verify that the statements herein are true and 
correct to the best of my knowledge, information 
and belief. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. § 
4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 
I certify that this filing complies with the 

Tôi xác minh rằng các lời tuyên bố này là đúng 
và chính xác. Tôi hiểu rằng những tuyên bố sai 

ở đây sẽ phải tuân theo các hình phạt của Mục 
4904 của Bộ luật Tội phạm (18 Pa. C.S. § 4904) 

liên quan đến hành vi giả mạo không công khai 

trước cơ quan chức năng. 

 
Tôi xác nhận rằng việc nộp hồ sơ này tuân thủ 

provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 

các quy định của Chính sách Truy cập Hồ Sơ 
Công khai của Hệ thống Tư pháp Thống nhất 

Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-

Pennsylvania yêu cầu nộp thông tin và tài liệu bí 
mật khác với thông tin và tài liệu không bí mật. 

confidential information or documents. 

 

NOTE:  For the definition of military service, see 50 
U.S.C. § 3911(2). 

LƯU Ý: Để biết định nghĩa về nghĩa vụ quân sự, 
hãy xem 50 U.S.C. § 3911 (2). 

Signature / Chữ Ký 

The Servicemembers Civil Relief Act website 
(https://scra.dmdc.osd.mil) is a website maintained 

Trang web của Đạo luật Giúp Đơ Dân Sự Cho 
Thành Viên Quân Đội (https://scra.dmdc.osd.mil) là  

by the Department of Defense that may be used to 
determine the defendant’s military status. 

trang web do Bộ Quốc phòng duy trì có thể được sử 
dụng để xác định tình trạng nghĩa vụ quân sự của bị 

 

cáo. 
 

See 50 U.S.C. § 3931(c) for additional penalties for 

Xem 50 U.S.C. § 3931 (c) để biết các hình phạt 

knowingly making or using a false affidavit. 

thêm cho việc cố ý lập hoặc sử dụng chứng thư hữu 
thệ sai sự thật.