Commonwealth of Pennsylvania 
Court of Common Pleas 
ثلونموك Pennsylvania
ةيئادتبلاا ةيندملا ةمكحملا

County of: 

ةعطاقم

Judicial District

ةيئاضقلا ةرئادلا

Appellant Name: 
:فانئتسلاا مدقم مسا

Address: 
:ناونعلا

City: 
:ةنيدملا

Notice of Appeal from Summary 

Criminal Conviction

 ىدحإ يف رداصلا مكحلا فانئتسا بلط ةفيحص
ةيئانجلا ةنادلإاب مكح ةلجعتسملا اياضقلا

Date: 
 :خيراتلا

Citation No: 
 :راطخلإا مقر

Issuing Authority Docket Number: 
:رادصلإا ةطلس ىدل ةظفاحلا مقر

State: 
 :ةيلاولا

Zip: 
 :يديربلا زمرلا

Magisterial District No: 
:ةيئزجلا ةيئاضقلا ةرئادلا مقر

A sentence of _________ was imposed on:  _________.  

._________ قحب _________ يضاقلا مكحلا ردص

Offense(s) of which convicted:                    Grounds relied 

 اــهيلإ دنتــسا يــتلا بابــسلأا                    :اــهب نادــملا مــئارجلا تــناكو

upon for appeal (except when the appeal is from a guilty plea 

 
:(ةنادلإاب مــكح وأ بــنذلاب رارــقإ نأــشب اــًمدقم فانئتــسلاا نــكي مــل اــم) فانئتــسلاا

or a conviction):                    Date of entry of guilty plea, the 

 وأ ،ةــنادلإاب مــكحلا رودــص وأ ،بــنذلاب رارــقلإا مــيدقت خــيرات                   

conviction, or other final order from which appeal is taken:                     

    :هنأشب فانئتسلاا مَّدقُملاو ،رخآ يئاهن مكح يأ رودص

Name and mailing address of issuing authority:
:يديربلا اهناونعو رادصلإا ةطلس مسا

Name and address of attorney filing notice of appeal:
:هناونعو فانئتسلاا بلط ةفيحصب مدقتملا يماحملا مسا

Name and mailing address of affiant as show on citation or complaint:
:راطخلإا وأ ىوعدلا ةفيحص يف هيلع امه ام وحن ىلع ،يديربلا هناونعو نيميلاب ةعوفشملا ةدافلإا مدقم مسا

Affiant Name: 
:نيميلاب ةعوفشملا ةدافلإا مدقم مسا

Address: 
 :ناونعلا

City: 
 :ةنيدملا

Issuing Authority: 
 :رادصلإا ةطلس

Address: 
 :ناونعلا

City: 
 :ةنيدملا

Phone No: 
:فتاهلا مقر

State: 
 :ةيلاولا

Zip: 
 :يديربلا زمرلا

State: 
 :ةيلاولا

Zip: 
 :يديربلا زمرلا

If sentence includes fines, costs or restitution, 
amount paid, if any:
 فيلاكتلا وأ تامارغلا ضعبب ءاضقلا ىلع لمتشي مكحلا ناك اذإ
:غلبملا نايب بجيف ،تاقفنلا درب وأ

Type or amount of bail or collateral furnished to  
issuing authority, if any:
 ،كلذ غلبم وأ رادصلإا ةطلس ىدل ةعدوملا ةنامضلا وأ ةلافكلا عون
:دِجُو نإ

Attorney Signature: 
:يماحملا عيقوت

Attorney Name (Printed): 
:(ةحضاو فرحأب اًبوتكم) يماحملا مسا

Address: 
 :ناونعلا

City: 
 :ةنيدملا

Phone No: 
 :فتاه

Supreme Court ID Number
:ايلعلا ةمكحملا ىدل ةيوهلا فيرعت ةقاطب مقر

State: 
 :ةيلاولا

Zip: 
 :يديربلا زمرلا

Fax No:  
 :سكاف
 

NOTICE TO DEFENDANT:
If your appeal is from a motor vehicle conviction other than 
parking, have the clerk of courts certify this copy and mail to the 
following address: 
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
I hereby certify that an appeal has been filed in the above-
captioned case. 

:هيلع ىعدملل راطخإ
 ةلصلا تاذ مئارجلا ىدحإ يف ةنادلإاب رداص مكح نأشب اًمدقم فانئتسلاا ناك اذإ
 ملق بتاك رارقإ ليصحت بجيف ،فافطصلااب ةلص هل نوكت نأ ريغ نم ،تارايسلاب
 :ناونعلا اذه ىلإ يداعلا ديربلاب اهلاسرإو ةخسنلا هذه ىلع ةمكحملا
  PennDOT
Correspondence Unit
 PO Box 68618
Harrisburg, PA 17106
ُق دق هلاعأ ةروكذملا ىوعدلا نأب  ُّرِقُأ
د
.فانئتسا اهنأشب مِ

AOPC 2026
Notice of Appeal from Summary Conviction (English-Arabic)- Translated on 12/08/2021

Clerk of Courts 
ةمكحملا ملق بتاك

ّ