COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

COUNTY OF     

कमनवलेथ् अफ PENNSYLVANIA

काउन्टी   

Magisterial District Number:
मजिस्ट्े् जिलला नम्बर:
MDJ Name:
MDJ को नाम:

Address:
ेगाना
ठ

Telephone:

ललफोन
े
्

Docket No:
डके् नं:  
Date Filed:
स गररएको लमति: 
े
प

OTN:
OTN:

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
निजी
फौजदारी उजुरी

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA
कमिवलेथ् अफ PENNSYLVANIA
VS.
ववरुद्ध

DEFENDANT:
प्रतिवादटी:

NAME and ADDRESS  
नाम र ठेगाना

(Above to be completed by court personnel) 
(माथथको वववरण अदालिका कम्मचारटीले भन््म पनने)

(Fill in defendant’s name and address)
(प्रतिवादटीको नाम र ठेगाना लेख््होस्)

Notice: Under Pa.R.Crim.P. 506, your complaint may require approval by the attorney for the Commonwealth before it can be 
accepted by the magisterial district court. If the attorney for the Commonwealth disapproves your complaint, you may petition 
the court of common pleas for review of the decision of the attorney for the Commonwealth. 

चिा: Pa.R.Crim.P. 506 का अिुसार कमिवेलथको वककलले तपाईंको उजुरी  अिुमोदि गरेपनि मात्र मजजस्ट्ेट जजलला अदालतले सो उजुरी स्वीकार गि्न सकि । 
स
ू
कमिवेलथको वककलले तपाईंको उजुरी अिुमोदि िगरेका खण्डमा तपाईं सा्धारण पुिरावेदि अदालतमा सो निण्नय समीक्ा गररददि अिुरो्ध गि्न सकिुहुनि ।

Defendant’s Race/Ethnicity  
प्रनतवादीको जात/जातीयता

Defendant’s Sex 
प्रनतवादीको ललंग

Defendant’s D.O.B.
प्रनतवादीको  जनम लमनत

Defendant’s A.K.A. (also known as)
प्रनतवादीको अकको िाम (चचनििे)

Fill in as much information as you have. 
आफूसँग भए िति स्बै िानकारटी समावेश गन््महोस् ।

White 
गोरा   
Asian 
एलसयालटी   
Hispanic 
हहस्पातनक 

Black
काला
Native American
अमेररकाका मूल्बासी
Unknown
अज्ाि

Female
महहला

Male
रुष
प
्

Defendant’s Vehicle Information
प्रनतवादीको सवारी सा्धिसम्बन्धी जािकारी
Plate Number 
पलेट िम्बर 

State 
राजय 

Registration Sticker (MM/YY)
दता्न जस्टकर(मदहिा/साल)

I,

(Name of Complainant-Please Print or Type)

do hereby state: (check appropriate box)

the address set forth above

but who is described as 

1.       I accuse the above named defendant who lives at 

1.       म यहाँ उजललखिि  ठे गानामा ्बस्ने प्रतिवादटीलाई आरोप 

      I accuse the defendant whose name is unknown to me 

      म आफू लाई नाम थाह नभएको िर भतनने वयज्िलाई आरोप 

लगाउँ छ्

लगाउँ छ्

      I accuse the defendant whose name and popular 

designation or nickname is unknown to me and whom I have 
therefore designated as John Doe. 

      म आफू लाई नाम, उपनाम थाह नभएकोले आफू ले िोन डो नामले 

सम्बोधन गरेको वयज्िलाई आरोप लगाउँ छ् ।

म,
(आवेदकको नाम-ठू लो अक्षरमा लेख््होस ् वा ्ाइप गन्
तनमन ्बयान हदनछ् : (उथचि ्बाकसमा थचहन लगाउन्होस ्)

होस ्)

AOPC 411A  
Private Criminal Complaint (English-Nepali): Translated on 12/13/2021

1

FREE INTERPRETER
निःशुलक दोभाषे
www.pacourts.us/language-rights

्म
Defendant’s Name: 
प्रतिवादटीको नाम:           

Docket Number:  
डके् नम्बर:      

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
निजी 
फौजदारी उजुरी

with violating the penal laws of the Commonwealth of
Pennsylvania at 

मा िथा

in

County on or about 

Participants were: (if there were participants, place their 
names here, repeating the name of the above defendant)

मा रहेको कमनवेलथ अफ 
ेजनसलभेतनयाको कान्नको उललंघन 
प

काउन्टी वा 
लगभग 
सहभागीहरू:  (सहभागीहरू थथए भने तिनीहरूको नाम यहाँ लेख््होस ् र माथथ 
उजललखिि प्रतिवादटीको पतन नाम दोहोया्मउन्होस ् ।)

2. 

The acts committed by the accused were:

(Set forth a summary of the facts sufficient to advise the defendant of the nature of 
the offense charged. A citation to the statute allegedly violated, without more,   
is not sufficient. In a summary case, you must cite the specific section and 
subsection of the statute or ordinance allegedly violated.) 

2.  आरोवपिले गरेको कस्र:

आरोवपिले कस्र गरेको संके ि गनने िालका िथयहरूको सारांश पेस गन्
उललंघन गरेको आरोप लगाउन् मात्र पया्मपि ह्
वा उपिणडको  उललंघन भएको हो भनने क् रा ि्लाउन अतनवाय्म ह्नछ ।)

ँदैन । सारांश हदँदा, कान्न वा अधयादेशको क् न िणड 

्महोस ् । कारण ब्बना कान्न 

All of which were against the peace and dignity of the 
Commonwealth of Pennsylvania and contrary to the Act of 
Assembly, or in violation of

and

(Section)

(Subsection)

of the

3. 

4. 

5. 

(PA Statute)

 
I ask that process be issued and that the 
defendant be required to answer the charges I 
have made.

 
I verify that the facts set forth in this complaint 
 
are true and correct to the best of my 
knowledge or information and belief.  This 
verification is made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa.C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities.

 
I certify that this filing complies with the 
 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than  
nonconfidential information and documents.

यी स्बै क् राहरू कमनवेलथ अफ पेजनसलभेतनयाको शाजनि र सममान 
ववपरटीि क् राहरू ह्न ् र तयनले एसेम्बलटीको ऐन, वा को

र

(िणड)

-

(उपिणड) 

उललंघन गछ्म न ्

(PA स््ेचय््) 

म यो आरोपलाई प्रक्रियामा लगन र आरोपीलाई आफू ले 
 
्म  ।
लगाएका आरोपको िवाफ हदन लगाउन अन्रोध गछ्

3. 

4. 

 
म िल उजललखिि आवेदक, आफू ले थाह पाएसमम यो 
आवेदनमा उजललखिि  िथयहरू सतय र सहटी भएको क् रा प्ज्् 
्म  ।  मैले गलि कथन वा ्बयान हदएका िणडमा म अपराध 
गछ्
संहहिा (18 Pa.C.S. § 4904) को िणड 4904 अन्सार 
सिायको भागीदार ह्ने छ्  भनने क् रा म ्ब्झछ्  ।

5. 

म यो पेसी गोपय र अगोपनीय िानकारटी फरक फरक िररकाले 
 
 पनने वयवस्था भएको पेजनसलभेतनयाको एकीकृ ि 
ेस गन्
प
नयातयक प्रणालटीको म्ददा अलभलेिमाथथको साव्मितनक पह्
नीति अन्सारको छ ।

ँच 

 Date
लमति

Signature of Complainant
आवेदकको हस्िाक्षर

Office of the Attorney for the Commonwealth
कमनवेलथको वक्कलको काया्मलय                                  

Approved
स्वीकृि भयो         

Disapproved because
अस्वीकृि भयो क्कनभने  

(Name of Attorney for Commonwealth-Please Print or Type)
(कमनवेलथको वक्कलको नाम- ठूलो अक्षरमा लेख््होस् वा ्ाइप गन््महोस्)

(Signature of Attorney for Commonwealth)
(कमनवेलथको वक्कलको हस्िाक्षर)

(Date)
(लमति)

AND NOW, on this date            ,  I certify that the complaint has been properly completed and verified.
अ्ब यो लमतिमा

,   म यो उि्रटी प्रक्रिया पूरा भएको र प्ज्् भएको प्ज्् गछ््म ।

SEAL

िाप

(Magisterial District)

(मयाजि्ट्े् अदालि)

(Issuing Authority)

(िारटी गनने प्राथधकरण)

AOPC 411A  
Private Criminal Complaint (English-Nepali): Translated on 12/13/2021

2

FREE INTERPRETER
निःशुलक दोभाषे
www.pacourts.us/language-rights

्म