NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 
 

LANDLORD: 
CHỦ NHÀ:  
 

 

TENANT: 
BÊN MƯỚN NHÀ: 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

VS. / KIỆN VỚI. 

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 
 

 

 

 

 

Common Pleas Docket No. 
Số Sổ Ghi Án Tòa Án Thông Thường. 

     

     

 

 

 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

CHỨNG THƯ HỮU THỆ SUPERSEDEAS CỦA 
BÊN MƯỚN NHÀ (KHÔNG PHẢI SECTION 8) 
CHIẾU THEO Pa.R.C.P.M.D.J. SỐ 1013C(2) 

I, _________________________ 

__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe for a 
writ of certiorari to review a magisterial district court 
judgment awarding to my landlord possession of 
real property that I occupy, and I do not have the 

Tôi, ______________________________ 
__________________________________ 

(viết tên và địa chỉ vào đây), đã nộp praecipe cho 
văn bản certiorari của tòa án quận xét xử cho chủ 
nhà sở hữu bất động sản mà tôi đang ở, và tôi 
không có khả năng tài chính để trả hoặc ba lần tiền 

financial ability to pay the lesser of three times my 
monthly rent or the judgment for rent awarded by 
the magisterial district court. My total household 

thuê nhà hàng tháng của tôi hoặc số tiền thuê theo 
phán quyết của tòa án quận thẩm phán. Tổng thu 
nhập hộ gia đình của tôi không vượt quá giới hạn 

income does not exceed the income limits set forth 
in the instructions for obtaining a stay pending 
issuance of a writ of certiorari and I have completed 
an in forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 
apply) paid the rent this month. 

thu nhập được quy định trong hướng dẫn  về việc 
xin ở lại chờ được ban văn bản certiorari  và tôi đã 
hoàn thành chứng thư hữu thệ in forma pauperis 
(IFP) để xác minh điều này. Tôi đã/chưa (gạch 

ngang điều không áp dụng) trả tiền thuê nhà tháng 
này. 

I verify that the statements made in this 

Tôi xác minh rằng các lời tuyên bố này là đúng 

affidavit are true and correct to the best of my 

và chính xác. Tôi hiểu rằng những tuyên bố sai ở 

knowledge, information, and belief. I understand 
that false statements herein are made subject to the 

đây sẽ phải tuân theo các hình phạt của Mục 4904 
của Bộ luật Tội phạm (18 Pa. C.S. § 4904) liên 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

quan đến hành vi giả mạo không công khai trước 
cơ quan chức năng. 

_______________ 
Date / Ngày Tháng 

 

_____________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / CHỮ KÝ BÊN MƯỚN NHÀ 

AOPC 312-08 (D) 

ounty Of 
Quận Hạt 

    C

     

 

 

 

   

   

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG PENNSYLVANIA 
COURT OF COMMON PLEAS 
TÒA ÁN THÔNG THƯỜNG