_____________________________________ 

_______________________________ 

____________________________________ 

_______________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 

ឈ ្មោះភមគី ដូចបង្ហមញក្នុងចំណងឈ ើងឈ ឿងក្ដី) 
(

  Court 

  តុលមកម  

  _

 

(Party name as displayed in case caption) 
ឈ ្មោះភមគី ដូចបង្ហមញក្នុងចំណងឈ ើងឈ ឿងក្ដី) 
(
 

Vs./ ទេ់នឹង 

  Docket/Case No. 
  សំណ ំឈ ឿង/ឈ ឿងក្ដីឈេខ 

 

 

 

 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

ស្សបតមម Pa.R.C.P.M.D.J. ឈេខ 514.1៖ 

I, ______________________________, the 
undersigned, certify and declare as follows: 

1) 
I am a victim of domestic violence. 
2)  The name of the perpetrator of domestic 

violence: __________________________ 
3)  The perpetrator’s relationship to me is: 
__________________________________ 
4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

protection from abuse case involving me and 
the perpetrator: 

ំ ______________________________ ជមហតថឈេខី 
ខ្
ូមបញ្ជមក្់និងអោះអមងដូចខមងឈស្កមម៖ 
ស
1)  ខ្
2) 

គឺជម ន ងឈស្្មោះម្នមក្់ននអំឈ ើហិងាក្ន

ងស្គួសម ។ 

ឈ ្មោះ បស់ចម ីននអំឈ ើហិងាក្ន
__________________________ 

ុងស្គួសម គឺ៖ 

3)  ទំនមក្់ទំនង វមងចម ីនិងខ្

គឺ៖ 

__________________________________ 

4) 

ឈេខសំណ 
ំឈលមភបំពមន ពមក្់ ័នធជមមួយខ្
 

ំឈ ឿង (ឈបើម្មន) ននកម កម ពម  ីក្ ណី

ំនិងចម ី៖ 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements herein 
are made subject to the penalties of Section 4904 
of the Crimes Code (18 Pa. C.S. § 4904) relating to 
unsworn falsification to authorities. 

ូមបញ្ជមក្់ថម ឈសចក្ដ

ីថ្លែងកម ណ៍មិន ិតគឺជមក្ម្វតថ

ីថ្លែងឈ មទីឈនោះគឺ ិតនិងស្តឹមស្តូវ។  

ខ្
ស
ខ្
ដឹងថម រមេ់ឈសចក្ដ
 ិន័យឈ មងតមមម្មស្តម 4904 ននស្ក្មស្ ហ្ទណឌ (18 Pa. 
C.S. § 4904) ពមក្់ ័នធនឹងកម ផ្ដេ់នូវសក្ខ
ដេ់អមជ្មធ ។ 

ីក្ម្ថ្ក្ែងកែមយ

ុននកម 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 

ស

ិននឈ្មេកម ណ៍ទទួេជមសមធម ណៈនូវ 

ូមបញ្ជមក្់ថម កម ដមក្់ឯក្សម ឈនោះអនុឈលមមតមម 

ខ្
បទបញ្ញតត
ក្ំណត់ស្តមឈ ឿងក្ដ
Pennsylvania ថ្ដេតស្មូវឲ្យដមក្់ ័ត៌ម្មននិងឯក្សម 

  បស់ស្ប ័នធតុលមកម  ួមនន ដឋ 

1 

DOMESTIC VIOLENCE 

AFFIDAVIT 

តបញ្ជាក់ 
ល
ខ
ិ
ិ
ព ើហិង្សាកនុង្សគ្រួសារ 
អ
ំ
 

 

 

  

 

ុ
ុ
ំ
ុ
ុ
ំ
ុ
ុ
ំ
ុ
ំ
ុ
ំ
ី
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

សម្ងមត់ដមច់ឈដមយថ្ែក្ ី ័ត៌ម្មនឬឯក្សម មិនសម្ងមត់។ 
 

______________________________________               ___________________________ 
Signature/ហតថឈេខម៖                                                            Date/កមេប ិឈចេទ៖ 
 

 

Supplemental Instructions 

ពេចកដ

ីណែនាំបណថែម 

 

A victim of domestic violence is "a person who 
has obtained a protection from abuse order 
against another individual or can provide other 
evidence of abuse." See Pa.R.C.P.M.D.J. No. 
1001(10); 68 P.S. 250.513. A tenant who is 
aggrieved by a judgment for the delivery of real 
property arising out of a residential lease and 
who is a victim of domestic violence may appeal 
the judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal with 
the prothonotary/clerk of court of the court of 
common pleas, civil division, along with a copy of 
the Domestic Violence Affidavit. A tenant who is a 
victim of domestic violence may file the Affidavit 
with the magisterial district court to stay the 
execution of an order for possession pursuant to 
Rule 514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with the 
magisterial district court, the tenant should attach 
a copy of the Affidavit to the notice of appeal. If 
the tenant does not file the Domestic Violence 
Affidavit with the magisterial district court or does 
not appeal to the court of common pleas within 
21 days following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

ុងស្គួសម  អមចបដ

ុងស្គួសម គឺជម "បុគគេថ្ដេ

ងឈ េ 30 នលង បនទមប់ ីកមេប ិឈចេទ
ី ូន

ុតមងឈផ្េងឈទៀតននកម  ំឈលមភបំពមន"។  
ូមឈមើេ Pa.R.C.P.M.D.J. ឈេខ 1001(10); 68 P.S. 
ីសឈស្មច

 ន ងឈស្្មោះននអំឈ ើហិងាក្ន
បមនទទួេកម កម ពម  ីកម  ំឈលមភបំពមន ីបុគគេមួយឈទៀត 
ឬក្៏អមចផ្ដេ់ភសត
ស
250.513។ អនក្ ួេថ្ដេមិនសុខចិតតចំឈពមោះឈសចក្ដ
ឲ្យស្បគេ់អចនេស្ទ យ ឈដមយសម កម  ួេទីេំឈ ម និង
ឹងឧទធ ណ៍
ជម ន ងឈស្្មោះននអំឈ ើហិងាក្ន
ចំឈពមោះសមេស្ក្មឈនមោះក្ន
ននកម ឈចញសមេស្ក្មឈនមោះ តមម យៈកម ដមក្់ឈសចក្ដ
ី/
ឹងឧទធ ណ៍ជមមួយនមយក្ស្ក្ឡមបញ្ជ
ដំណឹងអំ ីបណដ
ននតុលមកម  common pleas ថ្ផ្នក្ ដឋបបឈវណី 
ស្ក្ឡមបញ្ជ
ជមមួយនឹងសំឈ មចមែងននេិខិតបញ្ជមក្់អំ ីអំឈ ើហិងា
ុងស្គួសម ។ អនក្ ួេថ្ដេជម ន ងឈស្្មោះននអំឈ ើហិងា
ក្ន
ុងស្គួសម អមចដមក្់េិខិតបញ្ជមក្់ឈនោះឈ មតុលមកម ស្សុក្
ក្ន
ម្មនសមតថក្ិចច ឈដើមបី ក្ាកម អនុវតតដីកមបញ្ជមសស្ម្មប់ 
កម កមន់កមប់ ស្សបតមមវិធមន 514.1 មុនឈ េដមក្់បណដ
ឹង
ឧទធ ណ៍ឈ មតុលមកម  Common Pleas។  ឈបើេិខិតបញ្ជមក្់
ឈនោះស្តូវបមនដមក្់ឈ មតុលមកម ស្សុក្ម្មនសមតថក្ិចច អនក្ ួេ
គួ ភជមប់សំឈ មចមែងននេិខិតបញ្ជមក្់ឈនោះជមមួយនឹង
ី ូនដំណឹងអំ ីបណដ
ឈសចក្ដ
ដមក្់េិខិតបញ្ជមក្់អំ ីអំឈ ើហិងាក្ន
ស្សុក្ម្មនសមតថក្ិចច ឬក្៏មិនបដ
Common Pleas ក្ន
សមេស្ក្មឈទ អនក្ ួេនឹងស្បឈមហមនិភ័យននកម 
បឈណដញឈចញ។ 

ឹងឧទធ ណ៍ឈ មតុលមកម  
ងឈ េ 21 នលង បនទមប់ ីកម ឈចញ

ឹងឧទធ ណ៍។ ឈបើអនក្ ួេមិន

ុងស្គួសម ឈ មតុលមកម 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

ិខិតបញ្ជមក្់អំ ីអំឈ ើហិងាក្ន

េ
ក្ំណត់ស្តមសមធម ណៈឈទ ឈហើយក្៏មិនអមចទទួេជម 
សមធម ណៈថ្ដ ។ 

ុងស្គួសម ឈនោះមិនថ្មនជម

 

2 

   _

 

 

 
 

ុ
ី
ុ