Notice of Appeal from Summary 

Criminal Conviction

नरावेदनको सिूचना कसिुर
प
ु

Date: 
ममतर:

Citation No: 
उदिरण नम्बर:

Issuing Authority Docket Number: 
जारीकराता प्ाधिकरण  डकेट नम्बर:

State: 
राजय:

Zip: 
जजम:

Magisterial District No: 
साइटेसन मेजजसटेररयल डडजसरिकट नम्बर:

A sentence of _________ was imposed on:  _________.  
Offense(s) of which convicted:____________Grounds relied 

upon for appeal (except when the appeal is from a guilty plea 
or a conviction):____________ Date of entry of guilty plea, the 

conviction, or other final order from which appeal is taken: 

____________

_________  को  सजाय  तनमन  ममतरमा  जारी  गररएको  धियो  : 
_________.  ।  आरोप  लागेको:_____________  कसुर
पुनरावेदनको  आिारहरू (अपराि सववीकारेको आवेदन वा अपराि
मसदि भएको अवसिामा ्बाहेक):_____________ अपराि
सववीकारेको,  अपराि  मसदधि  वा  जुन  आदेशको आिारमा
ुनरावेदन  गन ता लाधगएको  हो  सो  आदेशको
प
ममतर:___________

Name and mailing address of affiant as show on citation or complaint:
आवेदकको उजुरीमा उललेख भएअनुसारको नाम र पत्ाचार ठेगाना:

Commonwealth of Pennsylvania 
Court of Common Pleas 
कमनवेल्थ अफ Pennsylvania 
काउन्टी: 
County of: 
काउ््टी:

Judicial District

्यानयक निलला

Appellant Name: 
नरावेदकको नाम
प
ु

Address: 
ेगाना
ठ

City: 
नगर:

Affiant Name: 
आवेदकको नाम:

Address: 
ेगाना:
ठ

City: 
नगर:

Issuing Authority: 
जारीकराता प्ाधिकरण:

Address: 
ेगाना:
ठ

City: 
नगर: 

Phone No: 
मलफोन:
े
ट

State: 
राजय:

Zip: 
जजप:

State: 
राजय:

Zip: 
जजप:

If sentence includes fines, costs or restitution, 
amount paid, if any:
जररवाना, शुलक तरनने वा क्षतरपूतरता गनने सजाय भएको 
हो भने:

Type or amount of bail or collateral furnished to  
issuing authority, if any:
जारीकराता प्ाधिकरणमा पेस गररएको जमानर रकम वा 
धिरो, यदद छ भने

Attorney Signature: 
वककलको हसराक्षर:

Attorney Name (Printed): 
वककलको नाम (ठूलो अक्षरमा):

Address: 
ेगाना:
ठ

City: 
नगर: 

Phone No: 
मलफोन:
े
ट

Supreme Court ID Number:
Supreme Court ID Number:

State: 
राजय:

Zip: 
जजप:

Fax No:  
फयाकस नं: 

Name and mailing address of issuing authority:
जारीकराता प्ाधिकरणको नाम र पत्ाचार ठेगाना:

Name and address of attorney filing notice of appeal:
नरावेदन दायर गनने वककलको नाम र ठेगाना:
प
ु

NOTICE TO DEFENDANT:
If your appeal is from a motor vehicle conviction other than 
parking, have the clerk of courts certify this copy and mail to the 
following address: 
PennDOT  
Correspondence Unit 
PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106
I hereby certify that an appeal has been filed in the above-
captioned case. 

PennDOT  
Correspondence 
Unit PO Box 68618 
Harrisburg, PA 17106

प्रनतवादटीलाई िानकारटी:
रपाईंको पुनरावेदन पाककता ङ ्बाहेकको सवारी सािनसम्बनिवी कसुरसँग सम्बजनिर छ भने
अदालरको कमताचारीलाई यो प्तर प्माखणर गनता लगाएर तनमन ठेगानामा पठाउनुहोस ्:

म माधि उजललखखर मुददामा पुनरावेदन पेस गररएको कु रा पुज्ट गछु

ता ।

AOPC 2026
Notice of Appeal from Summary Criminal Conviction (English-Nepali)-Translated 11/16/2021

Clerk of Courts 
अदालरको कमताचारी