REQUEST FOR DETERMINATION 
OF ABANDONMENT 
WNIOSEK O STWIERDZENIE 
PORZUCENIA LOKALU  

 

 

___________________________________ 
V. / Przeciwko 
 

___________________________________ 
 

Docket No / Sygn. akt: 

Case Filed/Sprawa wpłynęła: 

   

 

DO SĘDZIEGO MAGISTRACKIEGO SĄDU 
OKRĘGOWEGO: 
 

prośbą o wydanie decyzji stwierdzającej porzucenie 
prefabrykowanego domu i nieruchomości mieszczących się 
pod adresem: 
 

w oparciu o następujące przesłanki: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  

COUNTY OF 

STAN PENNSYLVANIA  

POWIAT 
 

Mag. Dist. No: 
Okręg  Magistracki Nr: 
MDJ Name: 
Nazwisko SM: 

ddress: 

Adres: 

  A

    T

elephone: 

Telefon: 

TO THE MAGISTERIAL DISTRICT JUDGE: 

that you issue a Determination of Abandonment for the 
manufactured home and property located at: 

 

based upon the following: 
 

30 days; 

  1.  The resident has been absent from the home for at least 

  1.  Lokator był nieobecny w domu przez co najmniej 30 dni; 

  2.  The resident has not paid rent for at least 30 days from 

the date it was due; and, one or more of the following 

circumstances exists: 

  a.  Termination of electric or water service to the 

home, and other utility or payment of services to 

the community owner has occurred; 

  2.  Lokator nie uregulował należnego czynszu przez co 

najmniej 30 dni od terminu wymagalności i zachodzi 

jedna lub więcej z następujących okoliczności: 

  a. Nastąpiło przerwanie dostaw energii elektrycznej 

lub wody do domu, jak również innych usług 

komunalnych lub opłat na rzecz lokalnego 

  b.  Home insurance has been canceled; 

  b. Polisa ubezpieczeniowa na dom została 

dostawcy; 

anulowana; 

  c.  Most or all personal property have been removed 

  c. Większość lub cale mienie osobiste został 

from the home; or 

usunięte z domu; lub 

  d.  Other indicia of abandonment: 

  d. Inne oznaki opuszczenia domu: 

____________________________________ 

____________________________________ 

I certify that this filing complies with the provisions of the 
Case Records Public Access Policy of the Unified Judicial 
System of Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-confidential 
information and documents. 

Oświadczam, że niniejszy dokument został złożony zgodnie 
z obowiązującymi w Ujednoliconym Systemie Sądowniczym 
stanu Pennsylvania przepisami o dostępie publicznym do 
dokumentacji sądowej (Case Records Public Access Policy), 
które stanowią, że poufne informacje i dokumenty muszą 
być składane i przechowywane w innym trybie niż informacje 
i dokumenty niemające charakteru poufnego. 

 

Data / Dnia  

Landlord Signature / Podpis Właściciela 

The Landlord(s) in the above-captioned matter requests 

Właściciel(e) w powołanej wyżej sprawie zwraca się z