Commonwealth of Pennsylvania 
Estado de Pennsylvania 

v / Contra 

________________________________

 

Docket No / Núm. de caso: CP__________20 

 

   

In the Court of Common Pleas 
County of _______________ 
________   Judicial District 

 

Tribunal de Primera Instancia 
Condado de _______________ 
________   Distrito judicial 

Petition for Expungement Pursuant to 
Pa.R.Crim.P. 490 

Solicitud de cancelación de antecedentes 
penales conforme a Pa.R.Crim.P. 490 

AND NOW, the petitioner avers the following and 
requests that this petition for expungement pursuant to 
Pa.R.Crim.P. 490 be granted for the reasons set forth 
below. 

El solicitante afirma lo siguiente y pide se conceda la 
cancelación de antecedentes penales conforme a 
Pa.R.Crim.P. 490 por los motivos que se indican a 
continuación: 

PETITIONER INFORMATION / INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE 

Full Name: 
Nombre completo: 

Address: 
Dirección: 

DOB: 
Fecha de nacimiento: 
 
Alias(es): / Alias o pseudónimo(s): 

Social Security Number: 
Número de seguro social: 

 

 

CASE INFORMATION / INFORMACIÓN DE LA CAUSA 

List name, address of Judge of the Magisterial District or Philadelphia Municipal Court who accepted the guilty plea or heard the 
case:/Consignar el nombre y la dirección del juez de distrito o del tribunal municipal de Philadelphia que aceptó la declaración 
de culpabilidad o en el que se tramitó la causa: 
Judge: 
Juez: 
Magisterial District Court Number: 
Número del tribunal de distrito: 
Philadelphia Municipal Court or Magisterial District Docket Number: 
Número de caso del tribunal municipal de Philadelphia o tribunal de distrito: 
Name of Arresting Agency: 
Nombre del organismo que llevó a cabo el arresto: 

Date of Arrest: 
Fecha de arresto: 

Address: 
Dirección: 

Date on Citation or Complaint: 
Fecha señalada en la citación o 
querella: 

List name and mailing address of the affiant as shown on the complaint or citation, if available: / Consignar nombre y dirección de 
correo del declarante tal y como consta en la querella o citación, si se cuenta con ellos: 
Name of Affiant: 
Nombre del declarante: 

Address: 
Dirección: 

List specific charges, as they appear on the charging document, to be expunged and the disposition of each charge (please attach 
additional sheet(s) of paper if necessary): / Consignar los cargos específicos, tal y como constan en el documento acusatorio, 
cuya cancelación se solicita y lo fallado en cuanto a cada uno de ellos (de ser necesario, adjuntar más hojas): 
PA Statute 
(Title) 
Ley de PA 
(Título) 

Statute Description 
Descripción de la ley 

Subsection 
Inciso 

Disposition 
Fallo 

Section 
Artículo 

Counts 
Delitos 

Grade 
Grado 

 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

If the sentence imposed included a fine, costs or restitution, has the amount due been paid? / Si la pena impuesta incluía una 
multa, costas o restitución, ¿se pagó la cantidad adeudada?                                               Yes/Sí                    No/No 
 

 

 

 

 
 

 
 

 

 

 

 

List the reason(s) for the expungement (please attach additional sheet(s) of paper if necessary): / Consignar los motivos de la 
cancelación solicitada (de ser necesario, adjuntar más hojas): 

  I have attached a copy of my Pennsylvania State Police Criminal History which I have obtained within 60 days before filing this 
petition. / Adjunto copia del Historial de Antecedentes Penales que me expidiera la Policía Estatal de Pennsylvania en un plazo 
de 60 días previos a esta presentación. 
  I have not attached a copy of my Pennsylvania State Police Criminal History. State reason(s) below: / No adjunto copia del 
Historial de Antecedentes Penales expedido por la Policía Estatal de Pennsylvania, por los siguientes motivos: 

When this petition is filed with the Clerk of Courts, the 
petitioner shall serve a copy upon the attorney for the 
Commonwealth. 
 

El solicitante deberá enviar copia de esta solicitud al fiscal 
del estado tras su presentación ante el secretario del 
tribunal. 
 

I, the undersigned petitioner, avers that the 
facts set forth in this petition are true and correct to 
the best of my personal knowledge or information 
and belief, and are made subject to the penalties of 
unsworn falsification to authorities under 18 Pa.C.S § 
4904. 

El solicitante que suscribe, afirmo que los 

hechos consignados en esta solicitud son verídicos y 
correctos a mi leal saber y entender, lo que declaro 
sujeto a las sanciones por declaraciones no 
juramentadas a las autoridades establecidas en  
18 Pa.C.S. § 4904. 

 

 

Signature of Petitioner 
Firma del solicitante 

 

Date 
Fecha 

 

AOPC Form Updated Rev 03/09/12