IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY

____________________ 카 운 티 민 사 소 송 법 원

PLAINTIFF /원 고

CASE NO. /사 건 번 호 __________________

___________________________

VS.

DEFENDANT / 피 고

PROTECTION FROM ABUSE /

___________________________

폭 행 으 로 부 터 의 보 호

AFFIDAVIT OF SERVICE

선서 진술서

I, __________________________,

the undersigned, hereby state that I
served a copy of the Notice of Hearing
and Order, Petition and Temporary Order
in the above-captioned action upon
Defendant by handing the papers to

이로써 _____________________,

서명인 본인은 해당 서류를 아래와 같이
전달함으로써 상기 표제에 제시된 조치의
청문회 및 명령 통지서, 청원서 및 임시
보호명령을 피고에게 송달하였음을
선언합니다.

_________________________________
_________________________________

수령자:
_________________________________
_________________________________

at the following address:
_________________________________
_________________________________

송달 주소:
_________________________________
_________________________________

on the ____ day of ________________,
20__, at approximately _________
o’clock _.m.

송달 일시: 20____년 _____월 _____일,
약 ____시 _____분

I verify that the statements made in

this Affidavit are true and correct.  I
understand that false statements herein

본인은 본 진술서에 기재한 진술이
진실되고 정확함을 맹세합니다. 본 진술에
거짓이 있을 경우, 비선서 공무 허위

AOPC PSVI (Korean)

Created: December 26, 2016

are made subject to the penalties of 18
Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn
falsification to authorities.

진술에 대한 펜실베이니아 통합 법령
제 18 Pa.C.S. § 4904 항 의거하여 형사
처벌의 대상임을 이해합니다.

_______________________________________________________
(Signature / 서명)

_______________________________________________________
(Title / 직함)

_______________________________________________________
(Address / 주소)

_______________________________________________________
(Date / 날짜)

THIS FORM MUST BE COMPLETED
AND SIGNED BY THE PERSON WHO
SERVES THE DEFENDANT WITH THE
NOTICE OF HEARING AND ORDER,
PETITION AND TEMPORARY ORDER.
IT MUST BE FILED WITH THE
PROTHONOTARY OR BROUGHT TO
THE COURT ON THE HEARING DATE.

본 양식은 반드시 피고에게 청문회 및 명령
통지서, 청원서 및 임시 보호 명령을
송달한 사람이 작성하고 서명해야 합니다.
본 양식은 반드시 법원 수석 서기에게
접수되거나 청문회 일자에 법원에
제출되어야 합니다.

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Created: December 26, 2016