_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
(Nome da parte conforme exibido na referência do caso)  
 

 

Vs./Vs. 

_______________________________ 

  Docket/Case No. 
  Arquivo/Processo No. 

 

 

____________________________________ 

 
(Party name as displayed in case caption) 
(Nome da parte conforme exibido na referência do caso)  

 

 

  Court 
  Vara 

 

 

_______________________________ 

 

 

  _

 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 
I, ______________________________, the 

De acordo com o Pa.R.C.P.M.D.J. Nº 514.1: 
Eu,  ______________________________, o 

undersigned, certify and declare as follows: 

abaixo assinado, certifico e declaro o 

seguinte: 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

1)  Sou vítima de violência doméstica. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

2)  O nome do autor da violência doméstica 

violence: __________________________ 

é: __________________________ 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 

3)  A relação do autor comigo é: 

__________________________________ 

________________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

4)  Número(s) de arquivo (caso se aplique) 

protection from abuse case involving me 

de qualquer proteção contra casos de 

and the perpetrator: 

abuso envolvendo eu e o autor: 

 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 
I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 

Eu confirmo que as declarações aqui contidas 
são verdadeiras e corretas. Eu entendo que 
falsas declarações aqui feitas estão sujeitas 
às penalidades da Seção 4904 do Código 
Penal (18 Pa. CS § 4904) relativo à falso 
testemunho sob juramentoo à autoridades. 
 
Certifico que este arquivamento está em 
conformidade com as disposições da Política 
de Acesso Público de Registros de Casos do 

1 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 

DECLARAÇÃO DE  
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA 
 

 

   

     

 

Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

Sistema Judicial Unificado da Pennsylvania, 
que exige o arquivamento de informações e 
documentos confidenciais de forma diferente 
das informações ou documentos não 
confidenciais. 
 

______________________________________                 ___________________________ 

Signature /Assinatura:                                                            Date/Data: 

Supplemental Instructions 

Instruções Suplementares 

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible 

 
Vítima de violência doméstica é "uma pessoa 
que obteve proteção contra o abuso praticado 
por outro indivíduo ou pode fornecer outras 
provas de abuso". Ver Pa.R.C.P.M.D.J. No. 
1001 (10); 68 P.S. 250.513. O inquilino que for 
lesado por uma sentença de entrega de 
imóvel decorrente de um locação residencial e 
que for vítima de violência doméstica pode 
recorrer da sentença no prazo de 30 dias após 
a data da emissão da sentença, apresentando 
uma notificação de recurso junto ao 
secretário/escrivão do tribunal de apelações 
comuns, divisão cível, juntamente com uma 
cópia da Declaração de Violência Doméstica. 
Um inquilino que seja vítima de violência 
doméstica pode apresentar a Declaração 
juramentada à vara distrital para suspender a 
execução de uma ordem de retomada de 
posse de acordo com a Norma 514.1 antes de 
entrar com um recurso na vara de primeira 
instância. Se a declaração for apresentada a 
vara distrital, o inquilino deve anexar uma 
cópia da Declaração à notificação de recurso. 
Se o inquilino não apresentar a Declaração de 
Violência Doméstica na vara distrital ou não 
recorrer ao juízo de primeira instância no 
prazo de 21 dias após a prolação da sentença, 
o inquilino corre o risco de despejo. 
 
Esta Declaração de Violência Doméstica não 
é um registro público e não deve ser acessível 
ao público. 

 

2 

    _