IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF _________________________ COUNTY 
________________________ 카운티  민사소송 법원 

 

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PLAINTIFF / 원고 

V. / 대 

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DEFENDANT / 피고 

FAMILY COURT DIVISION 
가정법원부 
CIVIL ACTION 
민사소송 
 
No. / 번호. ________________________________ 

ROTECTION FROM ABUSE  

폭행으로부터의 보호 

AFFIDAVIT  OF  SERVICE 
송달 진술서 
 

I, _____________________________, the undersigned, 
hereby state that I served a copy of the Notice of Hearing and 
Order, Petition and Temporary Order in the above captioned 
action upon Defendant by handing the papers to: 

아래에 서명한 본인, ________________________은(는) 
  피고에 대한 위 표제의 소송과 관련한 청문회 통지 및 
명령 (Notice of Hearing and Order), 청원서 및 임시 
명령의 사본을 아래에 기재된 피고에게 직접 전달하는 
방법으로 송달했음을 진술합니다.   

________________________________________________   

_______________________________________________ 

at the following address:  

송달 주소:  

________________________________________________, 

______________________________________________, 

__________________, Pennsylvania, ON THE ______ DAY 

펜실베니아 주 _________________________________   

OF _____________________________, 20_____________ 

20_______________년  ___________월  _________ 일,  

AT APPROXIMATELY __________ A.M. / P.M. 
 
I verify that the statements made in this Affidavit are true and 
correct.  I understand that false statements are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

오전/오후 _____________________________ 시  경 

 
나는 이 진술서에 진술한 내용이 틀림이 없는 
사실임을 입증합니다. 본인은 거짓 진술을 할 경우 
당국에 대한 무선서 허위사실 관련 법 18 Pa.C.S. 
§4904 에 따라 처벌될 수 있음을 이해합니다. 

  P

   

     

     

_______________________________________________ 
Signature / 서명 

_______________________________________________ 
Address / 주소 
 
Date / 날짜: ____________________________________ 

HIS FORM MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES THE DEFENDANT WITH 
THE NOTICE OF HEARING AND ORDER, PETITION AND TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE BROUGHT TO 
COURT ON THE HEARING DATE. 
본 양식은 피고에게 청문회 통지서 및 명령을 송달하는 사람이 작성하고 서명해야 합니다. 이 양식은 청문회 시 
법원에 제출해야 합니다. 

ENGLISH/KOREAN PFA Affidavit 
Pa. R.C.P. 1905(d) Rev. 11-08 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 6-2011 

 

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