In the Court of Common Pleas of ___________________ County 
Tribunal de Primera Instancia del Condado de ___________________ 

Case number: ________________ 

 

 

________________________ 
 
Plaintiff/Petitioner 
 
Demandante/Solicitante 
 
 
 
 
 
Vs./Contra 
 
 
 
_________________________ 
 
Defendant/Respondent 
Demandado/Respondiente 

 
 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
:           Número de caso: 
: 
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: 
: 

Interpreter Request Notice – Civil 
Solicitud de intérprete para proceso civil 

Interpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

Solicito servicios de interpretación en el proceso del 
encabezado, según se indica a continuación: 

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 

Fecha de la audiencia: 

 

Hora:   

      Sala/oficina: 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
Dirección/ubicación: 
 

Case type and proceeding (Select all that apply): 

Tipo de causa y proceso (marcar todo lo que 
corresponda): 
 
Tipo de causa:  

 
Case type:  

 Landlord/Tenant  
 Small Claims  
 Personal Injury  
 Contract/Employment  
 Civil Rights 
 Medical Malpractice  
 Wills  
 Regulatory  
 Other: __________________ 

 Motion  
 Preliminary Hearing  
 Hearing  
 Trial  
 Other: __________________ 

Proceeding:  

Proceso:  

 Desahucio  
 Demanda de menor cuantía  
 Daños personales  
 Contrato/laboral  
 Derechos civiles 
 Negligencia profesional 
 Sucesión testamentaria  
 Regulatoria  
 Otra: __________________ 

 Moción  
 Audiencia preliminar 
 Audiencia  
 Juicio  
 Otro: __________________ 

 

 

Name of person (LEP) needing the interpreter:  

__________________________________________ 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Spanish)-Translated on 6/11/2021 

Nombre de la persona (con dominio limitado del 
idioma inglés) que precisa el intérprete: 
_________________________________________ 

  _

 

    H

 

 

  _

LEP relationship to case:   

Relación entre dicha persona y la causa:   

 Defendant/Respondent    
 Plaintiff/Petitioner    
 Witness  
 Minor/Child 
 Parent/Person in loco parentis  
 Other: ___________________________ 

 Demandado/Respondiente 
 Demandante/Solicitante    
 Testigo 
 Menor de edad 
 Padre o madre/Persona in loco parentis 
 Otro: ___________________________ 

 

 

Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

Idioma (Seleccionar idioma extranjero o lenguaje de 
señas y consignar todos los datos solicitados):  
 
Idioma extranjero:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 Idioma que habla: ____________________  

Dialecto (si corresponde): _________________ 

 
Sign language:  

 
Lenguaje de señas:  

 American Sign Language 
 Other non-ASL: ________________  
 Foreign sign language (country): 

 

 

___________________ 

 Lenguaje de señas estadounidense 
 Otro lenguaje de señas: ________________  
 Lenguaje de señas extranjero (país): 

___________________ 

 
Country of origin: ___________________________  País de origen: ___________________________ 

 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No 

Other language: ________________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

Región/Provincia (si se conoce): _________________ 
 
¿Habla la persona con dominio limitado del inglés 
algún otro idioma?  Sí  No 
Otro idioma: ________________________ 
 
Favor de proveer información adicional sobre la 
preferencia de comunicación de la persona con 
dominio limitado del inglés. 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
Nombre del solicitante en letra de molde 

 

 

__________________ 
 
Date 
 
 
Fecha   

 
 

______________________________ 
Phone 
Teléfono 

________________________________ 
Requestor’s Signature  
Firma del solicitante   
 

 
 

 
 

__________________ 
 
Title 
 
 
Cargo   

 
 

______________________________ 
E-mail 
Dirección de correo electrónico 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Spanish)-Translated on 6/11/2021 

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