COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  
STAN PENNSYLVANIA  

COURT OF COMMON PLEAS 
SĄD POWSZECHNY 

County Of 
Powiat 

LANDLORD: 
WŁAŚCICIEL: 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 

VS. / PRZECIWKO 

TENANT: 
NAJEMCA: 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 

 

 

Common Pleas Docket No. 
Sąd Powszechny Sygn. akt 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

ZAPRZYSIĘŻONE OŚWIADCZENIE  
SUPERSEDEAS NAJEMCY (NIE DOTYCZY 
ARTYKUŁU 8) ZŁOŻONE W TRYBIE 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

 

I, _________________________ 

__________________________________ 

(print name and address here), have filed a 

notice of appeal from a magisterial district court 

judgment awarding to my landlord possession of 

real property that I occupy, and I do not have 

the financial ability to pay the lesser of three 

times my monthly rent or the judgment for rent 

awarded by the magisterial district court. My 

total household income does not exceed the 

income limits set forth in the supplemental 

and I have completed an in forma pauperis 

(IFP) affidavit to verify this. I have/have not 

(cross out the one that does not apply) paid the 

rent this month. 

Ja, _________________________ 

 __________________________________ 

(Imię,  nazwisko i adres tutaj drukowanymi 

literami), złożyłem(-am) wniosek odwoławczy od 

decyzji magistrackiego sądu okręgowego 

udzielającej właścicielowi lokalu, który zajmuję, 

nakazu eksmisji; nie posiadam środków 

finansowych, aby zapłacić mniejszą z dwóch 

kwot: trzy miesięczne opłaty czynszu albo 

orzeczoną decyzją magistrackiego sądu 

okręgowego kwotę czynszu. Całkowity dochód 

przekracza limitów dochodowych określonych w 

uzupełniających instrukcjach o zawieszeniu 

nakazu eksmisji w oczekiwaniu na rozpatrzenie 

wniosku odwoławczego i w poświadczeniu 

powyższego wypełniłem(-am) zaprzysiężone 

oświadczenie in forma pauperis (IFP). 

instructions for obtaining a stay pending appeal 

mojego gospodarstwa domowego nie 

 

         

 

Opłaciłem(-am)/Nie opłaciłem(-am) (skreślić, 

jeśli nie ma zastosowania) czynsz w tym 

miesiącu. 

 

 

I verify that the statements made in this affidavit 

Potwierdzam niniejszym, że wszelkie stwierdzenia 

are true and correct to the best of my knowledge, 

zawarte w tym oświadczeniu są prawdziwe i 

information, and belief. I understand that false 

zgodnie ze stanem faktycznym zgodnie z moją 

statements herein are made subject to the 

najlepszą wiedzą i przekonaniem. Rozumiem, że 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 

składanie fałszywych oświadczeń w niniejszym 

falsification to authorities. 

dokumencie podlega karom w trybie przepisów 

ustępu 4904 Kodeksu Karnego 18 Pa.C.S. § 4904 

z tytułu zwykłego poświadczenia nieprawdy wobec 

władz administracyjnych. 

SIGNATURE OF TENANT / PODPIS NAJEMCY 

 

ate / Dnia 

  D

 

 

                                                             

AOPC 312-08 (B)