In the Court of Common Pleas of ___________________ County 
В Суде общегражданских исков округа ___________________ 

________________________ 
 
Plaintiff/Petitioner 
 
Истец/заявитель 
 
 
 
 
 
 
Vs./ против 
 
 
 
 
_________________________ 
 
Defendant/Respondent 
Ответчик 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
:           Дело №: 
: 
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 

Interpreter Request Notice – Civil 
Уведомление о запросе устного переводчика – гражданские дела 

Interpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

Услуги переводчика требуются в связи с 
указанным делом в следующем порядке: 

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 

Дата слушания: 

 

 

Время:  

      Зал/помещение: 

Address/Location: __________________________________________________________________________ 
Адрес/местоположение: 
 

Case type and proceeding (Select all that apply): 

  _

 

  H

 
Case type:  

 Landlord/Tenant  
 Small Claims  
 Personal Injury  
 Contract/Employment  
 Civil Rights 
 Medical Malpractice  
 Wills  
 Regulatory  
 Other: __________________ 

Proceeding:  

 Motion  
 Preliminary Hearing  
 Hearing  
 Trial  
 Other: __________________ 

 

 

Тип дела и судебного разбирательства 
(выберите все применимое): 
 
Тип дела :  

 Наймодатель/наниматель  
 Малый иск  
 Личный вред  
 Трудовой договор/отношения  
 Гражданские права 
 Врачебная небрежность  
 Завещания  
 Постановления органов власти  
 Другое: __________________ 

Судебное разбирательство:  

 Ходатайство  
 Предварительное слушание  
 Слушание  
 Суд  
 Другое: __________________ 

 

 

Name of person (LEP) needing the interpreter: 
___________________________________________ 

Имя лица (лица с ограниченным владением 
английским языком), нуждающегося в 
переводчике: 
___________________________________________ 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Russian)-Translated on 6/11/2021 

LEP relationship to case:   

 Defendant/Respondent    
 Plaintiff/Petitioner    
 Witness  
 Minor/Child 
 Parent/Person in loco parentis  
 other: ___________________________ 

 

Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  

 

Статус лица с ограниченным владением 
английского языка в деле:   

 Ответчик 
 Истец/заявитель    
 Свидетель 
 Несовершеннолетний/ребенок 
 Родитель/лицо in loco parentis 
 Другое: ___________________________ 

Язык (выберите иностранный или жестовый 
язык и предоставьте всю требуемую 
информацию):  
 
Иностранный язык:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 Используемый язык: ____________________  
Диалект (если применимо): ______________ 

 
Foreign language:  

 
Sign language:  

 
Жестовый язык:  

 American Sign Language 
 other non-ASL: ________________  
 Foreign sign language (country): 

 

 

___________________ 

 Американский жестовый язык 
 Другой жестовый язык: ________________  
 Иностранный жестовый язык (страна): 

___________________ 

 
Country of origin: ___________________________  Страна происхождения: _____________________ 

 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No  Говорит ли лицо с ограниченным владением 

Регион (если известен): __________________ 
 

Other language: ________________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

английским языком на каком-либо другом языке? 
 да  нет 
Другой язык: ________________________ 
 
Предоставьте дополнительную информацию о 
коммуникативных предпочтениях лица с 
ограниченным владением английским языком. 

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
Имя заявителя (печатными буквами) 

 

 

__________________ 
 
Date 
 
 
Дата   

 
 

______________________________ 
Phone 
Телефон 

________________________________ 
Requestor’s Signature  
 
Подпись заявителя 

 
 

 
 

__________________ 
 
Title 
 
Форма обращения 

 

 

______________________________ 
E-mail 
Эл. почта 

AOPC/ICP – 011 Rev. 4/21             
Interpreter Request Notice – Civil (English/Russian)-Translated on 6/11/2021 

                _

  _