IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY

____________________ 카 운 티 민 사 소 송 법 원

PLAINTIFF /원 고

CASE NO. /사 건 번 호 __________________

___________________________

VS.

DEFENDANT / 피 고

PROTECTION FROM ABUSE /

___________________________

폭 행 으 로 부 터 의 보 호

하기 사항에 의한 피해자의 보호 신청

PETITION FOR PROTECTION OF
VICTIMS OF
SEXUAL VIOLENCE
SEXUAL VIOLENCE AGAINST A
MINOR CHILD
INTIMIDATION

성폭력
미성년자 성폭력

협박

Plaintiff:

1.
__________________________________
First

Last Name

Middle

원고:

1.
__________________________________
이름

가운데 이름

성

Plaintiff’s Address: _________________

원고의 주소: _____________________

Plaintiff’s address 
pursuant to 42 Pa.C.S. § 62A11.

is  confidential

펜실베이니아 통합 법령 제 42 Pa.C.S.

§ 62A11 항에 의거하여 원고의 주소를
공개하지 않습니다.

Plaintiff’s Date of Birth: _______________

원고의 생년월일: ___________________

I am filing this petition on behalf of

myself or

another person.

If you checked “myself,” please answer all
questions referring to yourself as “Plaintiff.”
If you checked “another person,” please
answer all questions referring to that

본인은 이 신청서를 본인을 위해 또는
다른 사람을 대신하여 제출합니다.
“본인”에 표시한 경우, 귀하를 “원고”로
지칭하는 모든 질문에 답하십시오. “다른
사람”에 표시한 경우, 당사자를 “원고”로

AOPC PSVI (Korean)

Created: December 26, 2016

person as “Plaintiff,” and provide your
name and address below.

지칭하는 모든 질문에 답하고, 아래에
귀하의 성명과 주소를 기입하십시오.

Name: ____________________________

성명: _____________________________

Address: __________________________

주소: _____________________________

If  you  checked  “another  person,”  indicate
your relationship to the plaintiff:

“다른 사람”에 표시한 경우, 원고와
귀하와의 관계를 명시하십시오.

__________________________________

__________________________________

2.

Defendant:

2.

피고:

________________________________
First

Last Name

Middle

________________________________
이름

중간 이름 성

Defendant’s Address:
________________________________
________________________________

피고의 주소:
________________________________
________________________________

DOB

SEX

RACE

HAIR

SSN

DRIVERS
LICENSE #

EXP DATE

DEFENDANT IDENTIFIERS

HEIGHT

WEIGHT

EYES

STATE

생년월일

성별

인종

머리카락 색

SSN
운전 면허
번호

만료일

피고의 신원 사항

신장

체중

눈동자 색

주

Name(s) 

3.
designated
person(s) under 42 Pa.C.S. § 62A07(b)(1):

other

of 

펜실베이니아 통합 법령 제 42
3.
Pa.C.S. § 62A07(b)(1)항에 의해 지명된
다른 사람의 성명:

__________________________________
__________________________________

__________________________________
__________________________________

4.
Is there a relationship between
Plaintiff and Defendant? ________.   If
yes, what is the relationship?
__________________________________
__________________________________

원고와 피고 사이에 관계가
4.
존재합니까? ________.   “예”라고 답한
경우, 어떤 관계가 존재합니까?
__________________________________
__________________________________

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Created: December 26, 2016

Have Plaintiff and Defendant been

5.
involved in any other legal proceedings?  If
so, state when and where the case was
filed and the court docket number, if
known:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

원고와 피고가 다른 법적 절차에

5.
연루된 적이 있습니까? 그렇다면, 그
사건의 접수 일시 및 관할 법원, 그리고
알고 있다면 일람 번호를 기재하십시오.

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Has Defendant been involved in

6.
any criminal proceedings?
__________________________________
__________________________________

피고는 형사 사건에 연루된 적이 한

6.
번이라도 있습니까?
__________________________________
__________________________________

If you answered Yes, is Defendant
currently on probation or parole?
__________________________________
__________________________________

“예”라고 답했다면, 현재 피고가 집행유예
중이거나 가석방 중입니까?
__________________________________
__________________________________

(a)

7.
The facts of the most recent
incident of sexual violence are as follows:

(a) 가장 최근 성폭력 사실의

7.
개요는 다음과 같습니다.

Approximate Date:
__________________________________

대략적인 날짜:
__________________________________

Approximate Time:
__________________________________

대략적인 시간:
__________________________________

Place:
__________________________________

장소:
__________________________________

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Created: December 26, 2016

Describe in detail what happened,
including any physical or sexual abuse,
threats, injury, incidents of stalking,
medical treatment sought, and/or calls to
law enforcement (attach additional sheets
of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

발생한 사건을 상세히 기술하십시오.
신체적 또는 성적 폭행, 위협, 상해, 스토킹
사건들, 의료적 치료 시도, 또는 경찰 신고
사실 등을 빠짐없이
포함시키십시오(필요한 경우, 별지를
첨부하셔도 됩니다).
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

(b)

The facts of the most recent

(b) 가장 최근 협박 사실의

incident of intimidation are as follows:

개요는 다음과 같습니다.

Approximate Date:
__________________________________

대략적인 날짜:
__________________________________

Approximate Time:
__________________________________

대략적인 시간:
__________________________________

Place:
__________________________________

장소:
__________________________________

Describe in detail what happened,
including medical treatment sought, and/or
calls to law enforcement (attach additional
sheets of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

의료적 치료 시도, 및/또는 경찰 신고 사실
등을 포함하여 발생한 사건을 상세히
기술하십시오(필요한 경우 별지를
첨부하셔도 됩니다).
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

AOPC PSVI (Korean)

Created: December 26, 2016

If Defendant has committed prior

8.
acts of sexual violence or intimidation
against Plaintiff, describe these prior
incidents, and indicate approximately
when such acts occurred (attach additional
sheets of paper if necessary):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

피고가 이전에도 원고를 상대로

8.
성폭력 또는 협박 행위를 가한 적이 있다면,
이전에 일어났던 사건들을 기술하고,
그러한 행위가 발생했던 대략적인 시기를
기재하십시오(필요한 경우 별지를
첨부하셔도 됩니다).
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

9.
Identify the sheriff, police
department, or other law enforcement
agency in the area in which Plaintiff lives
that should be provided with a copy of the
protection order:
__________________________________
__________________________________

원고 거주 지역에서 보호 명령서
9.
사본을 제공받아야 하는 보안관, 경찰서,
기타 법 집행 관청 명을 기재하십시오.

__________________________________
__________________________________

Is Plaintiff in immediate and present

10.
danger from Defendant?  If so, please
describe:

10. 피고가 야기하는 즉각적이고
현존하는 위험이 있습니까? 그렇다면,
기술하십시오.

__________________________________
__________________________________

__________________________________
__________________________________

FOR THE REASONS SET FORTH
ABOVE, I REQUEST THAT THE COURT
ENTER A TEMPORARY ORDER AND,
AFTER A HEARING, A FINAL ORDER
THAT WOULD INCLUDE ALL OF THE
FOLLOWING RELIEF (CHECK ALL
FORMS OF RELIEF REQUESTED):

상기 명시된 이유로 인하여, 본인은 귀
법원이 임시 명령서 및 청문회 이후 다음
구조 사항을 포함한 최종 명령서를 발부해
줄 것을 요청합니다(요청하고자 하는 모든
구조 형태에 표시하십시오).

A. Restrain Defendant from having any

A. 피해자 거주지, 직장, 사업장, 학교

contact with the victim, including, but not
limited to, entering the victim’s residence,
place of employment, business, or school.

진입 등을 포함하여 피고가 피해자와
접촉하는 것을 금지

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Created: December 26, 2016

B. Prohibit indirect contact through

B. 제 3 자를 통한 간접적 접촉 금지

third parties.

C. Prohibit direct or indirect contact

C. 기타 지명된 개인을 통한 직접 또는

with other designated persons.

간접 접촉 금지

D. Order Defendant to pay the fees of

D. 피고가 본 조치의 비용을

this action.

부담하도록 명령

E. Order the following additional relief,

not listed above:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

E. 상기에 열거되지 않은 다음의 기타

추가 보호구조를 명령:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

F. Grant such other relief as the court

deems appropriate, including, but not
limited to, issuing an order under 42
Pa.C.S. § 62A11(b) related to the
non­disclosure of the victim's address,
telephone number, whereabouts or other
demographic information.

F. 피해자의 주소, 전화번호, 행방 및

기타 인적 사항 기밀 유지에 관한
펜실베이니아 통합 법령 제 42 Pa.C.S. §
62A11(b)항에 따른 명령서 발부를
포함하여 법원이 적절하다고 판단하는
기타 구조 명령서 발부

G. Order the police, sheriff or other law

enforcement agency to serve the
Defendant with a copy of this petition, any
order issued, and the order for the hearing.
Plaintiff will inform the designated authority
of any addresses, other than Defendant’s
residence, where Defendant can be
served.

G. 피고에게 이 신청서, 발부된 명령서,

청문 명령서 등을 송달하도록 관할 경찰,
보안관 또는 다른 법 집행 당국에게 명령.
원고는 피고가 송달을 받을 수 있는 피고의
거주지 외의 주소도 지정된 당국에 알려야
합니다.

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Created: December 26, 2016

VERIFICATION

사실 확인

I verify that the statements made in
this petition are true and correct to the best
of my knowledge. I understand that false
statements herein are made subject to the
penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to
unsworn falsification to authorities.

본인은 본 신청서에 기재한 상기

진술이 본인의 최선의 지식에 비추어
진실하고 정확함을 확인합니다. 본 진술에
거짓이 있을 경우, 비선서 공무 허위 진술에
대한 펜실베이니아 통합 법령 제 18
Pa.C.S. § 4904 항 의거하여 형사 처벌의
대상임을 이해합니다.

_____________________________________________________________________
Signature / 서명

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Date / 날짜

AOPC PSVI (Korean)

Created: December 26, 2016