TEMPORARY PROTECTION 
FROM ABUSE ORDER 
  Amended Order    Continued Order 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 
NO. 

PLAINTIFF 

DEFENDANT 

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

Name(s) of all protected persons, including minor child/ren and DOB:  _____________________________________ 
_____________________________________ 
    _____________________________________ 

 

V. 

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Defendant’s Address: 
__________________________________________________ 

__________________________________________________ 

DEFENDANT IDENTIFIERS 
HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP DATE 

STATE 

CAUTION: 

  Weapon Involved 
  Weapon Present on the Property 
  Weapon Ordered Relinquished 

The Court Hereby Finds:   
That it has jurisdiction over the parties and subject matter, and Defendant will be provided with reasonable notice and opportunity to 
be heard. 

The Court Hereby Orders: 
   Defendant shall not abuse, harass, stalk, threaten, or attempt or threaten to use physical force against any of the above persons 
in any place where they might be found. 

   Except for such contact with the minor child/ren as may be permitted under Paragraph 5 of this order, Defendant shall not 

   contact Plaintiff, or any other person protected under this order, by telephone or by any other means, including through third 
   persons. 

   Additional findings of this order are set forth below. 

Order Effective Date________________________________      Order Expiration Date ______________________________      

___________________________________________________________________________________________________________ 

NOTICE TO DEFENDANT 

Defendant is hereby notified that failure to obey this order may result in arrest as set forth in 23 Pa.C.S. § 6113 and that violation of the order may result in a charge of 
indirect criminal contempt, as set forth in 23 Pa.C.S. §6114.  Consent of Plaintiff to Defendant’s return to the residence shall not invalidate this order, which can only be 
changed or modified through the filing of appropriate court papers for that purpose.  23 Pa.C.S. §6108(g).  If Defendant is required to relinquish any firearms, other 
weapons, ammunition, or any firearm license, those items must be relinquished to the sheriff or the appropriate law enforcement agency within 24 hours of the service 
of this order.  As an alternative, Defendant may relinquish any firearm, other weapon, or ammunition listed herein to a third party provided Defendant and the third 
party first comply with all requirements to obtain a safekeeping permit.  If, due to their current location, firearms, other weapons, or ammunition cannot reasonably be 
retrieved within the time for relinquishment, Defendant shall provide an affidavit to the sheriff or the appropriate law enforcement agency listing the firearms, other 
weapons, or ammunition and their current location no later than 24 hours after the service of this order.  Defendant is further notified that violation of this order may 
subject him/her to state charges and penalties under the Pennsylvania Crimes Code under 18 Pa.C.S. § 6105 and to federal criminal charges and penalties under 18 
U.S.C. § 922(g)(8) and the Violence Against Women Act, 18 U.S.C. §§2261-2262. 

ENGLISH/POLISH PFA Temp. Order  
Pa R.C.P. 1905(c) Rev. 3-19 

Page 1 of 6 / Strona 1 z 6 

AOPC Rev. 4-2019 

TYMCZASOWY NAKAZ 
OCHRONY PRZED PRZEMOCĄ 
 Poprawiony nakaz  Wznowiony nakaz 

W SĄDZIE PIERWSZEJ INSTANCJI POWIATU 
____________________W PENSYLWANII 
NR 

STRONA WNOSZĄCA POZEW 

imię 

drugie imię 

nazwisko 

data urodzenia strony 
wnoszącej pozew 

Imiona i nazwiska wszystkich chronionych osób, włącznie z nieletnimi dziećmi i ich daty urodzenia:

_____________________________________ 
_____________________________________ 
_____________________________________ 

PRZECIW 

STRONA POZWANA 

imię 

drugie imię 

nazwisko 

przyrostek 

Adres strony pozwanej: 
__________________________________________________ 

__________________________________________________ 

UWAGA: 

 Sprawa z użyciem broni 
 Broń znajduje się na terenie nieruchomości 
 Wystąpiono o zdanie broni 

DANE OSOBOWE STRONY POZWANEJ 

DATA URODZENIA 
PŁEĆ 
PRZYNALEŻNOŚĆ 
RASOWA 
WŁOSY 
NR SSN 
NR PRAWA JAZDY 
DATA WAŻNOŚCI 

WZROST 
WAGA 

OCZY 

STAN 

Sąd niniejszym stwierdza, że: 
jest sądem właściwym wobec stron oraz rzeczowo, a strona pozwana otrzyma odpowiednie powiadomienie z wyprzedzeniem oraz 
możliwość przedstawienia swoich argumentów. 

Sąd niniejszym zarządza, że: 
  Strona pozwana nie będzie stosować przemocy, nękać, prześladować ani grozić, lub usiłować ani grozić przemocą fizyczną wobec 

żadnej z osób wymienionych powyżej w jakimkolwiek miejscu, gdzie mogą się znajdować. 

  Z wyjątkiem kontaktów z nieletnimi dziećmi, na jakie przyzwolono w Paragrafie 5 niniejszego nakazu, strona pozwana nie 

będzie kontaktować się ze stroną wnoszącą pozew, ani jakąkolwiek inną osobą objętą tym nakazem, zarówno telefonicznie, jak 
i w żaden inny sposób, w tym przez osoby trzecie. 

 Dodatkowe decyzje niniejszego nakazu podaje się poniżej. 

Data wejścia nakazu w moc ________________________________  Data wygaśnięcia nakazu_____________________________ 
 

___________________________________________________________________________________________________________ 

POUCZENIE DLA STRONY POZWANEJ 

Niniejszym  zawiadamia  się  stronę  pozwaną,  iż  niezastosowanie  się  do  nakazu   może  doprowadzić  do  aresztowania  w  trybie  Art.  23  Pa.C.S.  §6113,  oraz  że 
naruszenieniniejszego  nakazu  może  skutkować  złożeniem  zarzutu  tzw.  domniemanej  obrazy  sądu    Zgodnie  z  trybem  Art.  23 Pa.C.S.  §6114.  Przyzwolenie  strony 
wnoszącej  pozew  na  to,  aby  strona  pozwana  powróciła  do  miejsca  zamieszkania  nie  unieważnia  niniejszego  nakazu,  który  może  wyłącznie  być  zmieniony  lub 
zmodyfikowany  poprzez  złożenie  odpowiednich  dokumentów  w  sądzie  w  tymże  celu.  23 Pa.C.S.  §6108(g).  Jeżeli  strona  pozwana  ma  obowiązek  wyzbycia  się 
jakiejkolwiek  broni palnej, innej broni  lub  amunicji bądź  jakiegokolwiek  pozwolenia  na posiadanie broni palnej,  wówczas  przedmioty te należy  zdać  szeryfowi lub 
właściwemu  organowi  porządku  publicznego  w  ciągu 24 godzin  od  doręczenia niniejszego nakazu.  Alternatywnie, strona pozwana  może wyzbyć  się  wszelkiej broni 
palnej, innej broni lub amunicji wymienionej w niniejszym dokumencie, przekazując je  stronie trzeciej, pod warunkiem, że strona pozwana i strona trzecia uprzednio 
spełnią wszystkie wymagania dotyczące uzyskania pozwolenia na przechowanie. Jeżeli, ze względu na ich obecne miejsce przechowywania, broń palna, inna broń 
czy  amunicja  nie  mogą  być  z  uzasadnionych  powodów  odzyskane  w  terminie  przeznaczonym  na  ich  wyzbycie się,  strona pozwana ma obowiązek przedstawienia 
szeryfowi lub  właściwemu  organowi  porządku  publicznego  pisemnego  oświadczenia  wyszczególniającego  broń  palną,  inną  broń  czy  amunicję oraz  ich  bieżące 
miejsce  przechowywania  w  terminie  do  24  godzin  od  doręczenia  niniejszego  nakazu.  Stronę  pozwaną  ponadto  informuje  się,  że  w  przypadku  naruszenia  tego 
nakazu,  podlegać  ona  może  stanowym  oskarżeniom  i  grzywnom  w  świetle  kodeksu  karnego  stanu  Pensylwanii  w  trybie  Art.  18  Pa.C.S.  §  6105  oraz  federalnym 
oskarżeniom i grzywnom w świetle Art. 18 U.S.C. § 922(g)(8) oraz  Ustawy o przemocy wobec kobiet, Art. 18 U.S.C. §§2261-2262. 

ENGLISH/POLISH PFA Temp. Order  
Pa R.C.P. 1905(c) Rev. 3-19 

Page 2 of 6 / Strona 2 z 6 

AOPC Rev. 4-2019 

AND NOW, this ____________ day of ______________, 20___, upon 
consideration of the attached Petition for Protection from Abuse, the 
court hereby enters the following Temporary Order: 

OTO w dniu ____________ miesiąca ______________, 20___,  po 
rozważeniu załączonego wniosku o ochronę przed przemocą, sąd 
niniejszym przedstawia następujący tymczasowy nakaz: 

  Plaintiff’s request for a Temporary Protection Order is denied. 

  Wniosek strony wnoszącej pozew o tymczasowy nakaz ochrony 

  Plaintiff’s request for a Temporary Protection Order is 

  Wniosek strony wnoszącej pozew o tymczasowy nakaz ochrony 

granted. 

zostaje oddalony. 

zostaje uznany. 

  1. Defendant shall not abuse, harass, stalk, threaten, or attempt or 
threaten to use physical force against any of the above persons in 
any place where they might be found. 

  1. Strona pozwana nie będzie stosować przemocy, nękać, 

prześladować ani grozić, lub usiłować ani grozić przemocą fizyczną 
wobec żadnej z osób wymienionych powyżej w jakimkolwiek 
miejscu, gdzie mogą się znajdować. 

  2.  Defendant is evicted and excluded from the residence at: 

  2. Strona pozwana zostaje eksmitowana i wydalona z miejsca 

___________________________________________________ 

zamieszkania pod adresem: 

 _________________________________________________________ 

or any other permanent or temporary residence where Plaintiff or any 
other person protected under this order may live.  Plaintiff is granted 
exclusive possession of the residence.  Defendant shall have no right or 
privilege to enter or be present on the premises of Plaintiff or any other 
person protected under this order. 

  3.  Except for such contact with the minor child/ren as may be 


permitted under Paragraph 5 of this order, Defendant is prohibited from 
having ANY CONTACT with plaintiff, or any other person protected 
under this order, either directly or indirectly, at any location, including 
but not limited to any contact at plaintiff’s school, business, or place of 
employment.  Defendant is specifically ordered to stay away from the 
following locations for the duration of this order:  

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ 

lub z jakiegokolwiek innego stałego lub tymczasowego miejsca 
zamieszkania, w którym strona wnosząca pozew lub jakakolwiek 
inna osoba chroniona w ramach niniejszego nakazu może 
zamieszkiwać. Stronie wnoszącej pozew przyznaje się wyłączną 
własność tego miejsca zamieszkania. strona pozwana nie będzie 
miała prawa ani uprzywilejowania, aby wejść lub znajdować się w 
lokalu strony wnoszącej pozew lub jakiejkolwiek innej osoby objętej 
niniejszym nakazem. 

 3. Za wyjątkiem kontaktów z nieletnimi dziećmi, na jakie przyzwolono 

w paragrafie 5 niniejszego nakazu, strona pozwana ma zakaz 
nawiązywania JAKIEGOKOLWIEK KONTAKTU ze stroną 
wnoszącą pozew, czy jakąkolwiek inną osobą objętą tym nakazem, 
zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio, w jakimkolwiek miejscu, w 
tym m.in. w szkole, firmie czy miejscu zatrudnienia strony 
wnoszącej pozew. Stronie pozwanej wyraźnie nakazuje się nie 
zbliżać do żadnego z następujących miejsc na czas obowiązywania 
niniejszego nakazu: 

_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 

  4.  Except for such contact with the minor child/ren as may be 

  4. Z wyjątkiem kontaktów z nieletnimi dziećmi, na jakie 

permitted under Paragraph 5 of this order, Defendant shall not 
contact plaintiff, or any other person protected under this order, by 
telephone or by any other means, including through third persons. 

przyzwolono w paragrafie 5 niniejszego nakazu, strona pozwana nie 
będzie kontaktować się ze stroną wnoszącą pozew, ani jakąkolwiek 
inną osobą objętą tym nakazem, zarówno telefonicznie, jak i w 
żaden inny sposób, w tym przez osoby trzecie. 

  5.  CUSTODY 

  5. OPIEKA NAD DZIEĆMI 

  There is a current custody order as to the child/ren of the parties: 

  Obecnie obowiązuje decyzja sądowa w sprawie opieki nad 

____________________________________________________ 
 _____________________________________________________ 
   (county court and docket number)

dziećmi stron:______________________________________ 
__________________________________________________ 

(Sąd Powiatowy i numer wokandy sądowej) 

  THIS ORDER SHALL NOT SUPERSEDE THE CURRENT 

CUSTODY ORDER. 

 NINIEJSZY NAKAZ NIE ZASTĄPI OBECNEJ DECYZJI 
SĄDOWEJ W SPRAWIE OPIEKI NAD DZIEĆMI. 

  THIS ORDER SUPERSEDES ANY PRIOR ORDER RELATING 

TO CHILD CUSTODY. 

 NINIEJSZY NAKAZ ZASTĘPUJE WSZELKIE POPRZEDNIE 
DECYZJE SĄDOWE W SPRAWIE OPIEKI NAD DZIEĆMI. 

  Until the final hearing, all contact between Defendant and the 

child/ren shall be limited to the following:  ________________ 

 Do czasu ostatecznego przesłuchania wszystkie kontakty między 
stroną pozwaną a dziećmi będą ograniczone do następujących: 

ENGLISH/POLISH PFA Temp. Order  
Pa R.C.P. 1905(c) Rev. 3-19 

Page 3 of 6 / Strona 3 z 6 

AOPC Rev. 4-2019 

 ____________________________________________________ 
 ____________________________________________________ 
 ____________________________________________________ 
 ____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 

  Pending the outcome of the final hearing in this matter, Plaintiff is 
awarded temporary custody of the following minor child/ren: 

 ____________________________________________________ 
 ____________________________________________________ 

  W oczekiwaniu na orzeczenie podczas ostatecznego przesłuchania w 
rzeczonej sprawie, niniejszym przyznaje się stronie wnoszącej 
pozew tymczasowe prawo do opieki nad nieletnimi dziećmi: 
____________________________________________________ 
____________________________________________________ 

 ____________________________________________________ 

____________________________________________________ 

The local law enforcement agency in the jurisdiction where the child/ren 
are located shall ensure that the child/ren are placed in the care and 
control of the Plaintiff in accordance with the terms of this order. 

Lokalny organ ścigania w jurysdykcji, w której znajdują się dzieci 
zapewni, że znajdować się one będą pod opieką i kontrolą strony 
wnoszącej pozew, zgodnie z postanowieniami niniejszego nakazu. 

  6.  FIREARMS, OTHER WEAPONS, OR AMMUNITION 

  6. RESTRYKCJE NAŁOŻONE NA BROŃ PALNĄ, INNĄ 

RESTRICTIONS 

Check all that apply: 

  Defendant is prohibited from possessing or 
 acquiring any firearms for the duration of this order. 

  Defendant shall relinquish to the sheriff or the appropriate law 
enforcement agency the following firearm licenses owned or 
possessed by Defendant. _______________________________ 

  Defendant is directed to relinquish to the sheriff or the appropriate 

law enforcement agency any firearm, other weapon, or ammunition 
listed in Attachment A to Temporary Order, which is incorporated 
herein by reference, under Defendant’s control or in Defendant’s 
possession. 

Defendant may relinquish any firearms, other weapons,  or ammunition 
to  the  sheriff  or  the  appropriate  law  enforcement  agency.    As  an 
alternative,  Defendant  may  relinquish  firearms,  other  weapons,  or 
ammunition to a third party provided Defendant and the third party first 
comply  with  all  the  requirements  to  obtain  a  safekeeping  permit.  
Defendant  must  relinquish  any  firearm,  other  weapon,  ammunition,  or 
firearm  license  ordered  to  be  relinquished  no  later  than  24  hours  after 
service  of  this  order.    If,  due  to  their  current  location,  firearms,  other 
weapons, or ammunition cannot reasonably be retrieved within the time 
for  relinquishment,  Defendant  shall  provide  to  the  sheriff  or  the 
appropriate  law  enforcement  agency  an  affidavit  listing  the  firearms, 
other weapons, or ammunition and their current location no later than 24 
hours  after  the  service  of  this  order.    Failure  to  timely  relinquish  any 
firearm, other weapon, ammunition, or any firearm license shall result in 
a violation of this order and may result in criminal conviction under the 
Uniform Firearms Act, 18 Pa.C.S. §6105. 

BROŃ, LUB AMUNICJĘ 

Zaznaczyć wszystkie stosowne opcje: 

  Stronie pozwanej zabrania się przekazywania, nabywania lub 
posiadania jakiejkolwiek broni palnej na czas obowiązywania 
niniejszego nakazu. 

  Strona pozwana przekaże w ręce szeryfa lub właściwego organu 
porządku publicznego następujące pozwolenia na broń palną, 
których strona pozwana jest właścicielem lub w których jest 
posiadaniu.________________________________________ 
  Zarządza się, by strona pozwana zdała szeryfowi lub właściwemu 
organowi porządku publicznego jakąkolwiek broń palną, inną broń 
lub amunicję, znajdującą się w posiadaniu lub we władaniu strony 
pozwanej wymienioną w załączniku A do tymczasowego nakazu, 
który jest załączony przez wzmiankowanie do niniejszego 
dokumentu,. 

porządku 

organowi 

lub  właściwemu 

Strona  pozwana  może  zdać  wszelką  broń  palną,  inną broń  lub  amunicję 
szeryfowi, 
publicznego. 
Alternatywnie,  strona  pozwana  można  przekazać  broń  palna,  inną  broń 
lub amunicję stronie trzeciej, pod warunkiem, że strona pozwana i strona 
trzecia  uprzednio  spełnią  wszystkie  wymagania  dotyczące  uzyskania 
pozwolenia  na  przechowanie.  Strona  pozwana  ma  obowiązek  wyzbycia 
się  wszelkiej  broni  palnej,  innej  broni  i  amunicji  bądź  pozwolenia  na 
broń  palną  w  terminie  do  24  godzin  od  doręczenia  niniejszego  nakazu. 
Jeżeli,  ze  względu  na  ich  obecne  miejsce  przechowywania,  broń  palna, 
inna  broń  czy  amunicja  nie  mogą  być  z  uzasadnionych  powodów 
odzyskane  w  terminie  przeznaczonym  na  ich  wyzbycie  się,  strona 
pozwana  ma  obowiązek  przedstawienia  szeryfowi,  lub  właściwemu 
organowi 
oświadczenia 
wyszczególniającego broń palną, inną broń czy amunicję oraz ich bieżące 
miejsce  przechowywania  w  terminie  do  24  godzin  od  doręczenia 
niniejszego  nakazu.  Niewyzbycie  się  jakiejkolwiek  broni  palnej,  innej 
broni,  amunicji  czy  jakiegokolwiek  pozwolenia  na  broń  palną  w 
wyznaczonym  terminie  stanowić będzie naruszenie niniejszego nakazu i 
może podlegać wyrokowi za przestępstwo kryminalne w świetle Jednolitej 
ustawy o broni palnej, 18 Pa.C.S. §6105. 

publicznego 

pisemnego 

porządku 

  7.  The following additional relief is granted 

 7. Przyznaje się następujące dodatkowe środki prawne: 

  Defendant is prohibited from stalking, as defined in  
 18 Pa.C.S. §2709.1, or harassing, as defined in  
 18 Pa.C.S. §2709, the following family and household members of 
Plaintiff. 

  Stronie pozwanej zabrania się prześladowania, zgodnie z definicją 
  w kodeksie 18 Pa.C.S. §2709.1, lub nękania, zgodnie z definicją  
  w kodeksie 18 Pa.C.S. §2709, następujących członków rodziny i 
  gospodarstwa domowego strony wnoszącej pozew. 

ENGLISH/POLISH PFA Temp. Order  
Pa R.C.P. 1905(c) Rev. 3-19 

Page 4 of 6 / Strona 4 z 6 

AOPC Rev. 4-2019 

Name / Imię i nazwisko 

Address (optional) / Adres (nieobowiązkowo) 

Relationship to Plaintiff / 
Stopień pokrewieństwa ze stroną wnoszącą 
pozew 

 
 
 
 

 
 
 
 

   Inne środki prawne:  ______________________________ 
  ______________________________________________ 
  ______________________________________________ 
  ______________________________________________ 
  ______________________________________________ 

 
   8. Powód uda się do swego lokalu mieszkalnego w asyście 
funkcjonariuszy Policji Stanu Pensylwania, policji lokalnej 
lub szeryfa, celem odzyskania rzeczy osobistych Powoda, lub 
celem dokonania ważnego doręczenia wezwania sądowego 
stronie pozwanej. 

  9. Poświadczona kopia niniejszego nakazu zostanie 
przekazana szeryfowi lub wydziałowi policji właściwemu dla 
miejsca zamieszkania strony wnoszącej pozew oraz każdemu 
innemu urzędowi podanemu poniżej: (wstaw nazwę agencji) 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

 
 
 
  10. NINIEJSZY NAKAZ ZASTĘPUJE WSZELKIE 

UPRZEDNIO WYDANE NAKAZY OCHRONY PRZED 
PRZEMOCĄ, UZYSKANE PRZEZ TĘ SAMĄ STRONĘ 
WNOSZĄCĄ POZEW PRZECIW TEJ SAMEJ STRONIE 
POZWANEJ. 

 

  Other relief:  ___________________________________ 
               _____________________________________________ 
               _____________________________________________ 
               _____________________________________________ 
               _____________________________________________ 
 
  8.  The Pennsylvania State Police, the municipal police, or 

the sheriff shall accompany Plaintiff to his or her residence to 
retrieve personal belongings or accompany Plaintiff while the 
petition or order is served on Defendant. 

 9.  A certified copy of this order shall be provided to the 

sheriff or police department where plaintiff resides and any 
other agency specified hereafter: (insert name of agency) 
______________________________________________ 
_______________________________________________ 

 
  10. THIS ORDER SUPERSEDES ANY PRIOR 

PROTECTION FROM ABUSE ORDER OBTAINED BY 
THE SAME PLAINTIFF AGAINST THE SAME 
DEFENDANT. 

   

 
  11.  THIS ORDER APPLIES IMMEDIATELY TO 

 
  11. NINIEJSZY NAKAZ OBOWIĄZUJE STRONĘ 

DEFENDANT AND SHALL REMAIN IN EFFECT UNTIL 
___________________________ OR UNTIL OTHERWISE 
MODIFIED OR TERMINATED BY THIS COURT AFTER 
NOTICE AND HEARING. 

POZWANĄ ZE SKUTKIEM NATYCHMIASTOWYM I 
POZOSTANIE W MOCY DO DNIA _________________ 
LUB DO CZASU WPROWADZENIA POPRAWKI BĄDŹ 
WYCOFANIA PRZEZ NINIEJSZY SĄD PO WYDANIU 
ZARZĄDZENIA I PRZESŁUCHANIU. 

NOTICE TO DEFENDANT 

efendant is hereby notified that failure to obey this order may result in arrest as set forth in 23 Pa.C.S. § 6113 and that violation of 
the order may result in a charge of indirect criminal contempt as set forth in 23 Pa.C.S. §6114.  Consent of Plaintiff to Defendant’s 
return to the residence shall not invalidate this order, which can only be changed or modified through the filing of appropriate court 
papers for that purpose.  23 Pa.C.S. §6108(g). 

f  Defendant  is  required  to  relinquish  any  firearms,  other  weapons,  ammunition,  or  any  firearm  license,  those  items  must  be 
relinquished to the sheriff or the appropriate law enforcement agency within 24 hours of the service of this order.  As an alternative, 
Defendant may relinquish any firearm, other weapon, or ammunition listed herein to a third party provided Defendant and the third 
party first comply with all requirements to obtain a safekeeping permit.  If, due to their current location, firearms, other weapons, or 
ammunition cannot reasonably be retrieved within the time for relinquishment, Defendant shall provide an affidavit to the sheriff or 
the appropriate law enforcement agency listing the firearms, other weapons, or ammunition and their current location no later than 24 
hours after service of this order.  Defendant is further  notified that violation of this order may subject him/her to state charges and 
penalties under the Pennsylvania Crimes Code under 18 Pa.C.S. § 6105 and to federal criminal charges and penalties under 18 U.S.C. 
§ 922(g)(8) and the Violence Against Women Act, 18 U.S.C. §§2261-2262. 

 
 
 
 

   

 

   

  D

  I

       

ENGLISH/POLISH PFA Temp. Order  
Pa R.C.P. 1905(c) Rev. 3-19 

 

 

 

 

 

Page 5 of 6 / Strona 5 z 6 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

UPOUCZENIE DLA STRONY POZWANEJ 

Niniejszym zawiadamia się stronę pozwaną, iż niezastosowanie się do nakazu  może doprowadzić do aresztowania pod zarzutem tzw. 
domniemanej  obrazy  sądu  ,  Zgodnie  z  trybem  Art.  23  Pa.C.S.  §6114.  Przyzwolenie  strony  wnoszącej  pozew  na  to,  aby  strona 
pozwana  powróciła  do  miejsca  zamieszkania  nie  unieważnia  niniejszego  nakazu,  który  może  wyłącznie  być  zmieniony  lub 
zmodyfikowany poprzez złożenie odpowiednich dokumentów w sądzie w tymże celu. 23 Pa.C.S. §6108(g). 

Jeżeli  strona  pozwana  ma  obowiązek  wyzbycia  się  jakiejkolwiek  broni  palnej,  innej  broni  lub  amunicji  bądź  jakiegokolwiek 
pozwolenia  na  posiadanie  broni  palnej,  wówczas  przedmioty  te  należy  zdać  szeryfowi,  lub  właściwemu  organowi  porządku 
publicznego w  ciągu   24 godzin  od  doręczenia  niniejszego  nakazu.  Alternatywnie,  strona  pozwana  może  wyzbyć  się  wszelkiej  broni 
palnej,  innej  broni  lub  amunicji  wymienionej  w  niniejszym  dokumencie,  przekazując  je   stronie  trzeciej,  pod  warunkiem,  że  strona 
pozwana i strona trzecia uprzednio spełnią wszystkie wymagania dotyczące uzyskania pozwolenia na przechowanie. Jeżeli, ze względu 
na ich obecne miejsce przechowywania, broń palna, inna broń czy amunicja nie mogą być z uzasadnionych powodów odzyskane w 
terminie  przeznaczonym  na  ich  wyzbycie  się,  strona  pozwana  ma  obowiązek  przedstawienia  szeryfowi,  lub  właściwemu  organowi 
porządku  publicznego  pisemnego  oświadczenia  wyszczególniającego  broń  palną,  inną  broń  czy  amunicję  oraz  ich  bieżące  miejsce 
przechowywania w terminie do 24 godzin od doręczenia niniejszego nakazu. Stronę pozwaną ponadto informuje się, że w przypadku 
naruszenia  tego  nakazu,  podlegać  ona  może  stanowym  oskarżeniom  i  grzywnom  w  świetle  kodeksu  karnego  stanu  Pensylwanii,w 
trybie Art. 18 Pa.C.S. § 6105 oraz federalnym oskarżeniom i grzywnom w świetle Art. 18 U.S.C. § 922(g)(8) Ustawy o przemocy wobec 
kobiet, 18 U.S.C. §§2261-2262. 

UNOTICE TO SHERIFF, POLICE AND LAW ENFORCEMENT OFFICIALS 

This order shall be enforced by the police department or sheriff who has jurisdiction over Plaintiff’s residence OR any location where 
a  violation  of  this  order  occurs  OR  where  Defendant  may  be  located.    If  Defendant  violates  Paragraphs  1  through  6  of  this  order, 
Defendant shall be arrested on the charge of indirect criminal contempt.  An arrest for violation of this order may be made without 
warrant, based solely on probable cause, whether or not the violation is committed in the presence of a police officer or sheriff. 

Subsequent to an arrest, the law enforcement officer or sheriff shall seize all firearms, other weapons, or ammunition in Defendant’s 
possession which were used or threatened to be used during the violation of the protection order or during prior incidents of abuse and 
any other firearms in Defendant’s possession.  Any firearm, other weapon, ammunition, or any firearm license must be delivered to 
the  sheriff  or  the  appropriate  law  enforcement  agency,  which  sheriff  or  agency  shall  maintain  possession  of  the  firearms,  other 
weapons,  or  ammunition  until  further  order  of  this  court,  unless  the  weapon(s)  are  evidence  of  a  crime,  in  which  case,  they  shall 
remain with the law enforcement agency whose officer or sheriff made the arrest. 

POUCZENIE DLA SZERYFA, POLICJI I FUNKCJONARIUSZY ORGANÓW ŚCIGANIA 

Niniejszy  nakaz  będzie  egzekwowany  przez  wydział  policji  lub  szeryfa  z  jurysdykcji  miejsca  zamieszkania  strony  wnoszącej  pozew 
LUB  jakiegokolwiek  innego  miejsca,  gdzie  nastąpi  naruszenie  niniejszego  nakazu  LUB  gdzie  może  znajdować  się  strona  pozwana. 
Jeżeli strona pozwana naruszy paragrafy 1 do 6 zawarte w niniejszym nakazie, wówczas strona pozwana zostanie aresztowana pod 
zarzutem kryminalnego zlekceważenia pośredniego. Aresztowania za naruszenie niniejszego zarządzenia można dokonać bez nakazu, 
wyłącznie w oparciu o prawdopodobieństwo winy, niezależnie od tego czy naruszenie zostało dokonane w obecności funkcjonariusza 
policji lub szeryfa, czy też nie. 

Po dokonaniu aresztowania funkcjonariusz organu ścigania lub szeryf skonfiskują wszelką broń palną, inną broń i amunicję będące w 
posiadaniu stron y  pozwanej,  które  zostały  użyte  lub  których  użyciem  grożono  w  trakcie  naruszenia  nakazu  ochrony  lub  w  trakcie 
poprzednich aktów przemocy, jak również wszelką inną broń palną w posiadaniu strony pozwanej. Wszelka broń palna, inna broń, 
amunicja lub jakiekolwiek pozwolenia na posiadanie broni palnej należy obowiązkowo dostarczyć do biura szeryfa, lub właściwego 
organu ochrony porządku, zaś biuro to pozostanie w posiadaniu tejże broni palnej, innej broni i amunicji do czasu wydania kolejnego 
nakazu przez  niniejszy  sąd,  chyba  że  broń  ta  jest  dowodem  rzeczowym  przestępstwa,  w  którym  to przypadku  pozostanie  ona  w  tym 
organie ścigania, którego funkcjonariusz lub szeryf dokonał aresztowania. 

BY THE COURT / DECYZJĄ SĄDU: 

_____________________________________________ 

Judge / Sędzia 

_____________________________________________ 

Date / Data 

ENGLISH/POLISH PFA Temp. Order  
Pa R.C.P. 1905(c) Rev. 3-19 

Page 6 of 6 / Strona 6 z 6 

AOPC Rev. 4-2019 

U