COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COMMONWEALTH DA PENNSYLVANIA 

COURT OF COMMON PLEAS 
VARA DE AÇÕES ORDINÁRIAS 

County Of 
Condado de 

LANDLORD: 
LOCADOR: 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 

TENANT: 
LOCATÁRIO: 

NAME and ADDRESS 
NOME e ENDEREÇO 

VS./VS. 

Common Pleas Docket No. 
Ações Ordinárias - Ação nº 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

DECLARAÇÃO DE SUPERSEDEAS DO 
LOCATÁRIO (NÃO-SEÇÃO 8) AJUIZADA DE 
ACORDO COM Pa.R.C.P.M.D.J. Nº 1013C (2) 

I, ______________________________ 
__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe for a 
writ of certiorari to review a magisterial district court 
judgment awarding to my landlord possession of 
real property that I occupy, and I do not have the 

financial ability to pay the lesser of three times my 
monthly rent or the judgment for rent awarded by 

the magisterial district court. My total household 
income does not exceed the income limits set forth 

in the instructions for obtaining a stay pending 
issuance of a writ of certiorari and I have completed 
an in forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 
apply) paid the rent this month. 

Eu, _____________________________ 
__________________________________ (nome e 
endereço em letra de forma aqui), impetrou um 
praecipe para recurso de certiorari para rever uma 
sentença judicial distrital que concedeu ao meu 
locador a posse do iimóvel que eu ocupo, e não 
tenho capacidade financeira para pagar o menor de 
três vezes o meu aluguel mensal ou a sentença de 
aluguel concedida pela vara distrital. Minha renda 
familiar total não excede os limites de renda 
estabelecidos nas instruções suplementares para 
obter uma suspensão na pendência de recurso de 
certiorari e preenchi uma declaração in forma 
pauperis (IFP) para confirmar tal fato. Eu 
paguei/não paguei (riscar o que não se aplica) o 
aluguel este mês. 

I verify that the statements made in this 

Eu confirmo que as declarações aqui contidas 

affidavit are true and correct to the best of my 

knowledge, information, and belief. I understand 
that false statements herein are made subject to the 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

são verdadeiras e corretas, de acordo com o meu 
conhecimento, informação e crença. Eu entendo 
que falsas declarações aqui feitas estão sujeitas às 
penalidades da Seção 18 Pa.C.S. § 4904, relativo à 
falso testemunho sob juramento à autoridades. 

_______________ 
Date/Data 

  ________________________________________________ 
SIGNATURE OF LANDLORD / ASSINATURA DO LOCATÁRIO 

AOPC 312-08 (B)