_______________________________ 

  Docket/Case No. 
 

 
ر
ةظفاحلا
ا
/
ل
ق
ض
ي
 
ة
ق
م
 

_______________________________ 

 

  Court 
  ةمكحملا 

 

 

 

 

_____________________________________ 
(Party name as displayed in case caption) 
 
)ةيضقلا ناونع يف نيبم وه امك فرطلا مسأ( 
 

Vs./ دض 

____________________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(ةيضقلا ناونع يف نيبم وه امك فرطلا مسا) 

  _

 

 

   

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

 : 
 

Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1

 بجومب

I, ______________________________, the 

 _________________________________
 

 ،انأ

undersigned, certify and declare as follows: 

 

:يلي امب حرصأو دهشأ هاندا عقوملا

1) 

I am a victim of domestic violence. 

 

.يرسأ فنع ةيحض انأ
 

1) 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

 :يرسلأا فنعلا بكترم مسأ

2) 

violence: __________________________ 

 

________________________________
 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 

 

 :يب يرسلأا فنعلا بكترم ةقلاع

3) 

__________________________________ 

 

________________________________
 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

 ةء

اسلإا نم

 ةيامح رمأ يأب ةصاخلا )دجو نإ( ةظفاحلا مقر

4) 

protection from abuse case involving me 

 

 :يرسلأا فنعلا بكترمبو يب قلعتي
 

and the perpetrator: 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 
I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 

 كردأ انأو .ةحيحصو ةيقيقح يه انه ةدراولا تاح

يرصتلا نأب دكؤأ
 يف ةدراولا تابوقعلل ينضرعي انه ةبذاك تاحيرصتب ءلادلاا نأب
 
18 Pa. C.S. § 4904
 اميف
) 
 دنبلا
 
 .تاطلسلل مسقب ةعوفشم ريغ ةبذاك تاحيرصت ميدقتب قلعتي
 

( تايانجلا نوناق نم

4904

 

 دحوملا يئاضقلا ماظنلا ةسايس ماكحلأ لثتمي ميدقتلا
 اياضقلا تلاجسل ماعلا لوصولاب قلعتي اميف

ا 
Pennsylvania

ذه نأب دهشأو
 يف

 

1 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 

 

ا
ع
ل
ن
ف
ا
 
ل
م
ن
ز
ل
ي
 

 

ةداهش
 
ك
ت
ا
ب
ي
 
ة

 

   

       

 

Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

 فلتخت ةقيرطب ةيرسلا تادنتسملاو تامولعملا ميدقت ضرفت يتلاو
 .ةيرس ريغلا كلت نع
 

 

______________________________________               ___________________________ 

Signature/عيقوتلا:                                                                    Date/ خيراتلا: 

Supplemental Instructions 

 

ةيفاضإ تاهيجوت

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

، 

 ناك نإ

                    
 خيرات نم ا موي

ينكس راجيا دقع يف راقع
لا

 هناكمإب يذلا صخشلا وأ رخآ ص
Pa.R.C.P.M.D.J. 
 رجأتسملل نكمي .

 رمأ ىلع لصح يذلا صخشلا" وه يلزنملا فنعلا يف ةيحضلا
 
خش دض ةءاسلإا نم ةيامح
 رظنأ ".ةءاسلإا ىلع ىرخأ ةلدأ ميدقت
No. 1001(10); 68 P.S. 250.513
 ميلستب
 مكح هدض ردص يذلا
30 
 للاخ مكحلا فانئتسا
يلزنم فنع ةيحض
، 
 ةمكحملا ملقل فانئتسلااب راعشإ ميدقت قي
 رط
نع كلذو
 مكحلا دييقت
 .ةيباتكلا ةداهشلا نم ةخسن عم
 ،يندملا مسقلا ،ةماعلا ةيئادتبلاا
 ةداهشلا ميدقت ،يلزنم فنع ةيحض ناك نإ ،رجأتسملل نكميو
 
                                                   
 اقبط ةزايحلا رمأ ذيفنت فقول ةيميلقلإا حلصلا ةمكحم يف ةيباتكلا
                             
 
 
 ةيئادتبلاا ةمكحملا ي
 
ف فانئتسلاا ميدقت لبق
 
514.1
 مقر ةدعاقلل
 ،ةيميلقلإا حلصلا ةمكحمل ةيباتكلا ةداهشلا ميدقت مت اذإ .ةماعلا
 راعشلإل ةيباتكلا ةداهشلا نع ةخسن قافرا رجأتسملا ىلع بجوتي
 ةداهشلا ميدقتب رجأتسملا مقي مل اذإ .فانئتسلااب
 يف يلزنملا فنعلاب
 نوضغ يف ةماعلا ةيئادتبلاا ةمكحملا
 دييقت نم ا موي
                  
 
 ىلإ
                                                            
 
 .ءلاخلإل ا ضرعم اهدنع رجأتسملا نوكي ،مكحلا
 

اب مقي مل وأ ةيميلقلإا حلصلا ةمكحم

 ةصاخلا ةيباتكلا
 

 فانئتسلا

21 

 

 

 لجس ةباثمب

 تسيل يلزنملا فنعلاب ةقلعتملا ةيباتكلا ةداهشلا هذه
 .ةماعلل ةحاتم نوكت نلو ماع
 

 

 

 

 

 

2 

    _