PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL 
VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ХОДАТАЙСТВО О СРОЧНОЙ СУДЕБНОЙ 
ЗАЩИТЕ В СВЯЗИ С ЗАЯВЛЕНИЯМИ О 
ПОЛОВОМ НАСИЛИИ ИЛИ ЗАПУГИВАНИИ 

PLAINTIFF:   
 
ИСТЕЦ: 
 
 

 
 
 

NAME and ADDRESS 
Ф. И. О. и АДРЕС 
 

 

 

 

 

 

 
 
V. / против 
 
 
 

NAME and ADDRESS 
Ф. И. О. и АДРЕС 
 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

DEFENDANT: 
ОТВЕТЧИКА: 
 

 

 

 

 

  D

 

     

     

 

 

ocket No / Дело №: 

Case Filed / Дата открытия дела: 
 

  ИСТЕЦ ПРОСИТ О СОХРАНЕНИИ В 
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ ЕГО 
ПОСТОЯННОГО/ВРЕМЕННОГО АДРЕСА 

ХОДАТАЙСТВО ИСТЦА 

Я, ______________________________________,  
                                        (Ф. И. О. истца — разборчиво) 
настоящим ходатайствую о предоставлении срочной  
судебной защиты: 

 
от своего имени 

  

 от  имени  следующих  несовершеннолетних  детей, 
которым  я  прихожусь  (родителем)  (взрослым  членом 
семьи) (опекуном) 
 от  имени 
которому я прихожусь опекуном. 

следующего  недееспособного  лица, 

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

PETITION OF THE PLAINTIFF 

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief: 

 
On behalf of myself 

 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I am a (parent) (adult household member) (guardian). 

 
On behalf of the following incapacitated person to whom I 

am guardian. 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF __________ 
 

 

 

 

Mag. Dist. No:  
Суд. округ № 

DJ Name: 

 
Ф. И. О. окр. судьи 

 

ddress:  

Адрес 

elephone:   
Телефон 

 

 

  M

  A

  T

 ________________________________   
 
(Name / Ф. И. О.) 
 
 
 ________________________________   
(Name / Ф. И. О.) 
 
 

 _____________________________________   
 
(Address / Адрес) 
 
 
 _____________________________________   
 
(Address / Адрес) 

 ____________________   
(Age / Возраст) 
 
 ____________________   
(Age / Возраст) 

The cause for seeking relief is as follows: 

Причина обращения за судебной защитой: 

 

 

     

 

   

 

 

 

 

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Russian)-Translated on 6/25/2021 

FREE INTERPRETER 
БЕСПЛАТНЫЙ ПЕРЕВОДЧИК 
www.pacourts.us/language-rights 

 

 

   

   

1 

 

 

 

 

 

PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL 
VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ХОДАТАЙСТВО О СРОЧНОЙ СУДЕБНОЙ 
ЗАЩИТЕ В СВЯЗИ С ЗАЯВЛЕНИЯМИ О 
ПОЛОВОМ НАСИЛИИ ИЛИ ЗАПУГИВАНИИ 

PLAINTIFF:   
 
ИСТЕЦ: 
 
 

 
 
 

NAME and ADDRESS 
Ф. И. О. и АДРЕС 
 

 

 
 
V. / против 
 
 
 

NAME and ADDRESS 
Ф. И. О. и АДРЕС 
 

 

 

 

 

 

ocket No / Дело №: 

Case Filed / Дата открытия дела: 
 

  ИСТЕЦ ПРОСИТ О СОХРАНЕНИИ В 
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ ЕГО 
ПОСТОЯННОГО/ВРЕМЕННОГО АДРЕСА 

 
 
 

 

 
 
 

 

DEFENDANT: 
ОТВЕТЧИКА: 
 

 

 

 

 

  D

 

     

     

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

Emergency  relief  from abuse  is  required  because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

Срочная судебная защита требуется, поскольку в 
настоящее время существует прямая и 
непосредственная опасность со стороны ответчика в 
мой адрес и в адрес вышеуказанных 
несовершеннолетних детей (недееспособного лица). 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 

 

 

(Разборчиво указать Ф. И. О. и адреса на отдельном листе и приложить 
его к этому документу.) 

 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

 
Я подтверждаю, что обращение с настоящим документом 
соответствует положениям Правил публичного доступа к 
судебным делам Единой судебной системы штата 
Pennsylvania, которая требует иного обращения с 
конфиденциальной информацией и документами, чем с 
неконфиденциальной информацией и документами. 

               

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Подпись истца) 

 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF __________ 
 

Mag. Dist. No:  
Суд. округ № 

DJ Name: 

 
Ф. И. О. окр. судьи 

 

ddress:  

Адрес 

elephone:   
Телефон 

 

 

 

 

 

  M

  A

  T

 

 

     

 
 
 

 

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Russian)-Translated on 6/25/2021 

2 

FREE INTERPRETER 
БЕСПЛАТНЫЙ ПЕРЕВОДЧИК 
www.pacourts.us/language-rights