IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY 

AU TRIBUNAL DE PREMIÈRE INSTANCE DU COMTÉ DE ____________________ 

LAINTIFF / PARTIE DEMANDERESSE 

CASE NO. / AFFAIRE NO. __________________ 

___________________________ 

VS. 

DEFENDANT / PARTIE DÉFENDERESSE 

PROTECTION  FROM  ABUSE  /  PROTECTION 

CONTRE LES MAUVAIS TRAITEMENTS 

___________________________ 

AFFIDAVIT OF SERVICE 

CERTIFICAT DE NOTIFICATION 

I, __________________________, 

Je soussigné(e), 

the undersigned, hereby state that I served a 
copy of the Notice of Hearing and Order, 
Petition and Temporary Order in the above-
captioned action upon Defendant by handing 
the papers to  

________________________________, 
certifie par les présentes que j'ai signifié un 
exemplaire de l'Avis d'audience et 
ordonnance, de la Requête et de 
l'Ordonnance provisoire dans l'affaire 
susmentionnée à l'encontre du Défendeur en 
remettant les documents à  

___________________________________
____________________________________ 

___________________________________
____________________________________ 

t the following address:  

 l'adresse suivante :  

____________________________________
____________________________________ 

____________________________________
____________________________________ 

n the ____ day of ________________, 
20__, at approximately _________ o’clock 
_.m.  

e ____ _______________ 20__, à 
_________ heures environ.  

  P

 

 

 

 

 
 

   

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AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016 

I verify that the statements made in 

this Affidavit are true and correct.  I 
understand that false statements herein are 
made subject to the penalties of 18 Pa.C.S. 
§ 4904, relating to unsworn falsification to 
authorities.  
 

J'atteste que les déclarations faites 
aux présentes sont exactes et correctes. Je 
comprends que toute déclaration 
mensongère faite aux présentes peut donner 
lieu à des sanctions, conformément à 18 
Pa.C.S. § 4904, ayant trait à une fausse 
déclaration aux autorités.  
 

HIS FORM MUST BE COMPLETED AND 
SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES 
THE DEFENDANT WITH THE NOTICE OF 
HEARING AND ORDER, PETITION AND 
TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE FILED 
WITH THE PROTHONOTARY OR 
BROUGHT TO THE COURT ON THE 
HEARING DATE.  
 

CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE REMPLI ET 
SIGNÉ PAR LA PERSONNE SIGNIFIANT 
AU DÉFENDEUR L'AVIS D'AUDIENCE ET 
L'ORDONNANCE, LA REQUÊTE ET 
L'ORDONNANCE PROVISOIRE. IL DOIT 
ÊTRE DÉPOSÉ AUPRÈS DU 
PROTONOTAIRE OU DU TRIBUNAL LE 
JOUR DE L'AUDIENCE. 

______________________________________________________ 

(Signature / Signature) 

______________________________________________________ 

______________________________________________________ 

______________________________________________________ 

(Title / Titre) 

(Address / Adresse) 

(Date / Date) 

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  T

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016