PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL 
VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ISTANZA DI PROVVEDIMENTO 
CAUTELARE IN CONNESSIONE 
CON ACCUSE DI VIOLENZA 
SESSUALE O MINACCE 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
NOME e INDIRIZZO 
 
 

V. / V. 

NAME and ADDRESS 
NOME e INDIRIZZO 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

PLAINTIFF:   
 
ATTORE: 
 
 

 

 

 

  D

 

 

 

DEFENDANT: 
CONVENUTO: 

ocket No / Numero di ruolo: 
Case Filed / Data di deposito: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

DJ Name: 

Magistrato distrettuale giudicante 

Mag. Dist. No:  
Nr.Tribunale distrettuale 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

ddress:  
Indirizzo   

elephone:   

Telefono 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  L’ATTORE RICHIEDE LA RISERVATEZZA 

DELL’INDIRIZZO PERMANENTE/TEMPORANEO 

 

 

 

Il/la sottoscritto/a ________________________________, 
 
con la presente richiede l'emissione di un provvedimento 
cautelare:  

           (Nome dell’attore - scrivere in stampatello) 

 

 
Per conto proprio. 

 

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief: 

 
On behalf of myself 

    

 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I am a (parent) (adult household member) (guardian). 

 On behalf of the following incapacitated person to whom 
I am guardian. 

 Per conto dei seguenti minori (bambino) (bambini) di 
cui  è  (genitore)  (membro  adulto  del  nucleo  familiare) 
(tutore). 
 Per conto delle seguenti persone inabili di cui è tutore. 
 

PETITION OF THE PLAINTIFF 

ISTANZA DELL’ATTORE 

 

 

________________________________   
(Name / Nome) 
 
 
 
 ________________________________   
(Name / Nome) 
 
 

 _____________________________________   
(Address / Indirizzo) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / Indirizzo) 
 

 ____________________   
(Age / Età) 
 
 ____________________   
(Age / Età) 

The cause for seeking relief is as follows: 

La ragione per il provvedimento richiesto è la seguente: 

     

     

   

 

 

   

     

 

 

 

     

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Italian)-Translated on 6/25/2021 

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PETITION FOR EMERGENCY RELIEF IN 
CONNECTION WITH CLAIMS OF SEXUAL 
VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ISTANZA DI PROVVEDIMENTO 
CAUTELARE IN CONNESSIONE 
CON ACCUSE DI VIOLENZA 
SESSUALE O MINACCE 

 
 
 

 

 
 
 

 

NAME and ADDRESS 
NOME e INDIRIZZO 
 
 

V. / V. 

NAME and ADDRESS 
NOME e INDIRIZZO 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 

 

 

  D

PLAINTIFF:   
 
ATTORE: 
 
 

DEFENDANT: 
CONVENUTO: 

 

 

 

     

     

ocket No / Numero di ruolo: 
Case Filed / Data di deposito: 
 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

DJ Name: 

Magistrato distrettuale giudicante 

Mag. Dist. No:  
Nr.Tribunale distrettuale 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

ddress:  
Indirizzo   

elephone:   

Telefono 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  L’ATTORE RICHIEDE LA RISERVATEZZA 

DELL’INDIRIZZO PERMANENTE/TEMPORANEO 

Emergency  relief from abuse  is  required because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

Si richiede l'emissione di un provvedimento cautelare 
perché vi è un pericolo imminente e attuale da parte del 
convenuto verso il/la sottoscritto/a e i minori (bambino) 
(bambini) (persona inabile) sopra indicati. 

 

 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

(Stampare nomi/indirizzi ulteriori su un foglio di carta separato e allegarlo 
alla presente). 
 
Dichiaro che la presente istanza è conforme alle disposizioni 
della Politica di accesso pubblico alla documentazione dei casi 
(Case Records Public Access Policy) del Sistema giudiziario 
unificato (Unified Judicial System) della Pennsylvania che 
richiedono l’archiviazione di informazioni e documenti riservati 
in modo diverso rispetto a informazioni e documenti non 
riservati. 

 

               

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Firma dell’attore) 

 
 

 

     

 
 
 

 

 

 
MDJS 306A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Italian)-Translated on 6/25/2021 

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