(Party name as displayed in case caption) 
(Nom de la partie tel qu’il apparaît dans le titre de l'affaire)  

Court 
Tribunal  

I, 
_______________________________________, 
the undersigned, certify and declare as follows: 

 

1)  This affidavit is made pursuant to the 
Servicemembers Civil Relief Act (50 
U.S.C. § 3931). 
I am the plaintiff in the above-captioned 
matter. 

2) 

Je soussigné(e) 
_______________________________________, 
certifie et déclare ce qui suit : 
 

1)  La présente attestation est faite 

conformément au Service Members Civil 
Relief Act (Section 3931 Titre 50 U.S.C.) 

2)  Je suis le demandeur dans l'affaire 

indiquée ci-dessus. 

3)  As of the current date: (check one) 

3)  À la date des présentes : (Cocher une 

  b.)  I have personal knowledge that 

  b.)  J’ai la connaissance personnelle 

  a.)  I have personal knowledge that 

the defendant named above is in 
military service. 

the defendant named above is not 
in military service. 

  c.)  I am unable to determine whether 
the defendant named above is in 
military service. 

4)  The following facts support the above 
statement (explain how you know the 
defendant is or is not in military service, 
or, if unable to make a determination, 
the steps you took to investigate the 
defendant’s military status): 

option) 
  a.)  J’ai la connaissance personnelle 

que le défendeur nommé ci-dessus 
est un militaire. 

que le défendeur nommé ci-dessus 
n’est pas un militaire. 

  c.)  Je ne suis pas capable d’établir si 
le défendeur nommé ci-dessus est 
un militaire. 

4)  Les faits suivants sont à l’appui de la 
déclaration ci-dessus (expliquer 
comment vous savez que le défendeur 
est ou n'est pas un militaire, ou si vous 
n’êtes pas capable d’établir ce point, les 
démarches accomplies pour établir le 
statut militaire du défendeur) : 

 

 

   

(Party name as displayed in case caption) 
(Nom de la partie tel qu’il apparaît dans le titre de l'affaire) 

Docket/Case No. 
N° de rôle du tribunal/affaire. 

Vs. / C. 

SERVICE MEMBERS CIVIL RELIEF ACT 
AFFIDAVIT 

ATTESTATION AU TITRE DU SERVICE 
MEMBERS CIVIL RELIEF ACT (LOI DE 
PROTECTION CIVILE DES MEMBRES DES 
SERVICES ARMÉS) 

 

   

 

   

 

             

I verify that the statements herein are true and 
correct to the best of my knowledge, information 
and belief. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. § 
4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 

Je confirme que les déclarations aux présentes 
sont sincères et correctes à ma connaissance et 

selon des informations que je tiens pour 
véridiques. Je comprends que les fausses 

déclarations aux présentes sont faites sous 

réserve des sanctions de la section 4904 du 
code criminel (18 Pa. C.S. § 4904), relative à 

une fausse déclaration aux autorités. 
 

 

I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 

Je certifie que ce dépôt est conforme aux 
dispositions du Règlement d'accès public aux 

Policy of the Unified Judicial System of 

fichiers judiciaires du Système judiciaire unifié 

Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-

de Pennsylvania, lequel exige le dépôt 
d’informations et documents confidentiels 

confidential information or documents. 

différemment des informations ou documents 
non-confidentiels. 

NOTE:  For the definition of military service, see 50 

REMARQUE :  Pour la définition du service militaire, 

U.S.C. § 3911(2). 

Signature / Signature 

voir Section 3911(2) Titre 50 U.S.C. 
 

The Servicemembers Civil Relief Act website 
(https://scra.dmdc.osd.mil) is a website maintained 

Le site Web du Servicemembers Civil Relief Act 
(https://scra.dmdc.osd.mil) est géré par le Ministère 

by the Department of Defense that may be used to 
determine the defendant’s military status. 

de la Défense et peut être utilisé pour établir le 
statut militaire du défendeur. 

See 50 U.S.C. § 3931(c) for additional penalties for 
knowingly making or using a false affidavit. 

Voir Section 3931(c) Titre 50 U.S.C. concernant les 
sanctions supplémentaires pour la rédaction ou 

l’utilisation intentionnelle d’une fausse attestation.