PETITION FOR EMERGENCY RELIEF 
FROM ABUSE  
  ĐƠN XIN BẢO VÊ KHẨN CẤP ĐỂ 
CHỐNG NGƯỢC ĐÃI  

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 

 

 
V. / KIỆN 
 
 
 

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

ocket No / Số Ghi án: 

Case Filed / Hồ sơ đã Nộp:  
 

 
 
 

 

 
 
 

 

PLAINTIFF:   
NGUYÊN ĐƠN: 

 

 

 

DEFENDANT: 
BỊ ĐƠN: 
 

 
 

 

 

     

     

  D

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

Mag. Dist. No:  
 
Số Địa hạt Pháp lý 

 

 
 

 

 

 
 

 

DJ Name: 

Tên MDJ 

ddress:  
 

Địa chỉ 

elephone:   

Điện thoại 

  M

  A

  T

 

 

 

   

PETITION OF THE PLAINTIFF 

I, ______________________________________;  
                                        (Name of Plaintiff - please print) 
hereby petition for emergency relief from abuse 

ĐƠN XIN CỦA NGUYÊN ĐƠN 

Tôi, ______________________________________; 
                                        (Tên Nguyên đơn - vui lòng viết bằng chữ in) 
theo đây xin được bảo vệ khẩn cấp để chống bị ngược đãi 

 On behalf of the following minor (child) (children) of whom 
I am a (parent) (adult household member) (guardian). 
 On behalf of the following incapacitated person to whom 
I am guardian. 

 Thay mặt cho (trẻ) (các trẻ) vị thành niên sau đây mà tôi 
là (cha mẹ) (người lớn trong gia đình) (người giám hộ). 
 Thay mặt cho người mất năng lực sau đây  do tôi giám 
hộ. 

 

 

 
Cho bản thân tôi 

    

 
On behalf of myself 

    

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  NGUYÊN ĐƠN YÊU CẦU BẢO MẬT ĐỊA CHỈ 

THƯỜNG TRÚ/TẠM THỜI 

________________________________   
(Name / Tên) 
 
 
 
 ________________________________   
(Name / Tên) 
 

 _____________________________________   
(Address / Địa chỉ) 
 
 
 
 _____________________________________   
(Address / Địa chỉ) 
 

 ____________________   
(Age / Tuổi) 
 
 ____________________   
(Age / Tuổi) 

The cause for seeking relief is as follows: 
 

Lý do yêu cầu bảo vệ là như sau: 

   

   

               

 

 

 

 
MDJS 307A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Vietnamese)-Translated on 6/25/2021 

1 

FREE INTERPRETER 
PHIÊN DỊCH VIÊN MIỄN PHÍ 
www.pacourts.us/language-rights 

PETITION FOR EMERGENCY RELIEF 
FROM ABUSE  
  ĐƠN XIN BẢO VÊ KHẨN CẤP ĐỂ 
CHỐNG NGƯỢC ĐÃI  

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 

 

 
V. / KIỆN 
 
 
 

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

ocket No / Số Ghi án: 

Case Filed / Hồ sơ đã Nộp:  
 

 
 
 

 

 
 
 

 

PLAINTIFF:   
NGUYÊN ĐƠN: 

 

 

 

DEFENDANT: 
BỊ ĐƠN: 
 

 
 

 

 

     

     

  D

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF ____________ 
 

 

Mag. Dist. No:  
 
Số Địa hạt Pháp lý 

 

 
 

 

 

 
 

 

DJ Name: 

Tên MDJ 

ddress:  
 

Địa chỉ 

elephone:   

Điện thoại 

  M

  A

  T

  PLAINTIFF REQUESTS CONFIDENTIALITY OF 

PERMANENT/TEMPORARY ADDRESS 

  NGUYÊN ĐƠN YÊU CẦU BẢO MẬT ĐỊA CHỈ 

THƯỜNG TRÚ/TẠM THỜI 

Emergency  relief from abuse  is  required because  there 
is  immediate  and  present  danger  of  abuse  by  the 
defendant  to  me  and  to  the  above  listed  minor  (child) 
(children) (incapacitated person). 

Cần bảo vệ khẩn cấp để chống bị ngược đãi vì có nguy 
cơ trực tiếp và hiện hữu rằng bị đơn sẽ có hành vi lạm 
dụng với tôi và (trẻ) (các trẻ) (người mất năng lực) vị 
thành niên nêu trên. 

 

 

(Print additional names/addresses on a separate sheet of paper and attach 
hereto.) 
 
Has Defendant been determined to be a perpetrator in a 
founded or indicated report under the Child Protective 
Services Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386?     Yes      No 

 
If you answered Yes, what county's court or child 
protective services agency issued the founded or 
indicated report?  
____________________________________________ 
 
I certify that this filing complies with the provisions of the Case 
Records Public Access Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential information and 
documents differently than non-confidential information and 
documents. 
 

(Viết bằng chữ in tên/địa chỉ bổ sung trên một tờ giấy riêng và đính kèm vào 
đây.) 
 
Bị cáo có được xác định là thủ phạm trong một báo cáo nói 
rõ hoặc cho thấy có dấu hiệu phạm tội dựa theo Luật về Cơ 
quan Bảo vệ Trẻ em, điều 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386?   
   Có      Không 
 
Nếu bạn trả lời Có, tòa án hoặc cơ quan bảo vệ trẻ em nào 
của quận đã đưa ra báo cáo nói rõ hoặc cho thấy có dấu 
hiệu phạm tội? 
____________________________________________ 
 
Tôi xác nhận rằng việc nộp đơn này tuân thủ Chính sách Công 
chúng Truy cập Hồ sơ Vụ án của Hệ thống Tư pháp Hợp nhất 
Pennsylvania, trong đó quy định rằng việc nộp thông tin và tài 
liệu bí mật phải khác với thông tin và tài liệu không bí mật. 

               

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

  __________________________________________ 
 
 

(Signature of the Plaintiff) 
(Chữ ký của Nguyên đơn) 

 
 

 

     

 
 
 

 

 

 
MDJS 307A-BL 
Petition for Emergency Relief (English/Vietnamese)-Translated on 6/25/2021 

2 

FREE INTERPRETER 
PHIÊN DỊCH VIÊN MIỄN PHÍ 
www.pacourts.us/language-rights