LANDLORD: 
WŁAŚCICIEL: 

 

 

 

 

 

TENANT: 
NAJEMCA:                
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 
 
 

 

 
 
 

NAME and ADDRESS 
IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 
 

 

 

 
VS. / PRZECIWKO 

 

NAME and ADDRESS 

 
                    IMIĘ, NAZWISKO i ADRES 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

Common Pleas Docket No. 
Sąd Powszechny Sygn. akt 

     

     

 

 

 

Ja, ___________________________ 

 __________________________________ (Imię,  

nazwisko i adres tutaj drukowanymi literami), 

złożyłem(-am) praecipe o wydanie polecenia 

certiorari w celu rewizji decyzji magistrackiego 

sądu okręgowego udzielającej właścicielowi 

lokalu, który zajmuję nakazu eksmisji; nie 

posiadam środków finansowych, aby zapłacić 

mniejszą z dwóch kwot: trzy miesięczne opłaty 

czynszu albo orzeczoną decyzją magistrackiego 

sądu okręgowego kwotę czynszu. Całkowity 

dochód mojego gospodarstwa domowego nie 

przekracza limitów dochodowych określonych w 

instrukcjach o zawieszeniu nakazu eksmisji w 

oczekiwaniu na wydanie polecenia certiorari. W 

poświadczeniu powyższego wypełniłem(-am) 

zaprzysiężone oświadczenie in forma pauperis 

(IFP). Opłaciłem(-am)/ Nie opłaciłem(-am) 

(skreślić, jeśli nie ma zastosowania) czynsz w tym 

miesiącu. 

   

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
STAN PENNSYLVANIA 

COURT OF COMMON PLEAS 
SĄD POWSZECHNY 

ounty Of 

Powiat 

I, _____________________________ 

__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe for a 
writ of certiorari to review a magisterial district court 
judgment awarding to my landlord possession of 

real property that I occupy, and I do not have the 
financial ability to pay the lesser of three times my 

monthly rent or the judgment for rent awarded by 
the magisterial district court. My total household 

income does not exceed the income limits set forth 
in the instructions for obtaining a stay pending 
issuance of a writ of certiorari and I have completed 
an in forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 
apply) paid the rent this month. 

    C

     

 

 

 

   

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

ZAPRZYSIĘŻONE OŚWIADCZENIE  
SUPERSEDEAS NAJEMCY (NIE DOTYCZY 
ARTYKUŁU 8) ZŁOŻONE W TRYBIE 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

przepisów ustępu 4904 Kodeksu Karnego 18 
Pa.C.S. § 4904 z tytułu zwykłego poświadczenia 

nieprawdy wobec władz administracyjnych. 

 verify that the statements made in this 

otwierdzam niniejszym, że wszelkie 

affidavit are true and correct to the best of my 

stwierdzenia zawarte w tym oświadczeniu są 

knowledge, information, and belief. I understand 
that false statements herein are made subject to the 

prawdziwe i zgodnie ze stanem faktycznym zgodnie 
z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem. 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

Rozumiem, że składanie fałszywych oświadczeń w 
niniejszym dokumencie podlega karom w trybie 

    P

    I

_______________ 
Date / Dnia 

 

_____________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / PODPIS NAJEMCY 

 

   

                                                                                 

AOPC 312-08 (D)