IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF _________________________ COUNTY 
AU TRIBUNAL DE PREMIÈRE INSTANCE DU COMTÉ DE ____________________  
 

FAMILY COURT DIVISION 
DIVISION DU TRIBUNAL DES AFFAIRES 
FAMILIALES 
CIVIL ACTION 
ACTION CIVILE 
 
No. / No ________________________________ 

ROTECTION FROM ABUSE  

PROTECTION CONTRE LES MAUVAIS 
TRAITEMENTS  
 

  P

     

     

_____________________________________________ 
PLAINTIFF / PARTIE DEMANDERESSE 

V. / CONTRE 

_____________________________________________ 
DEFENDANT / PARTIE DÉFENDERESSE 

AFFIDAVIT  OF  SERVICE 
AFFIDAVIT  DE  SIGNIFICATION 
 

I, _____________________________, the undersigned, 
hereby state that I served a copy of the Notice of Hearing and 
Order, Petition and Temporary Order in the above captioned 
action upon Defendant by handing the papers to: 

________________________________________________   
at the following address:  

Je_____________________________, soussigné, atteste 
par la présente que j’ai signifié une copie de l’Avis 
d’Audience et Ordonnance, de la Requête et de 
l'Ordonnance Temporaire pour l’action susmentionnée à la 
Partie défenderesse en remettant les documents à : 
_______________________________________________ 
à l’adresse suivante :  

________________________________________________, 

______________________________________________, 

__________________, Pennsylvania, ON THE ______ DAY 

__________________, Pennsylvanie, CE ____ 

OF _____________________________, 20_____________ 

AT APPROXIMATELY __________ A.M. / P.M. 
  
I verify that the statements made in this Affidavit are true and 
correct.  I understand that false statements are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. §4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

___________________________, 20_____________ 
À ENVIRON __________ HEURES. 

Je confirme que les déclarations effectuées dans cet 
Affidavit sont correctes et véridiques.  Je comprends que 
toutes fausses déclarations sont passibles des peines 
mentionnées au 18 Pa.C.S. §4904, concernant les fausses 
déclarations non solennelles aux autorités. 

_______________________________________________ 
Signature / Signature 

   

_______________________________________________ 
Address / Adresse 
 
Date /Date : ____________________________________ 
 

HIS FORM MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES THE DEFENDANT WITH 
THE NOTICE OF HEARING AND ORDER, PETITION AND TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE BROUGHT TO 
COURT ON THE HEARING DATE. 

E FORMULAIRE DOIT ÊTRE REMPLI ET SIGNÉ PAR LA PERSONNE QUI SIGNIFIE À LA PARTIE 

DÉFENDERESSE L’AVIS D'AUDIENCE ET L'ORDONNANCE, LA REQUÊTE ET L'ORDONNANCE TEMPORAIRE.  IL 
FAUT L’APPORTER AU TRIBUNAL LE JOUR DE L’AUDIENCE. 

ENGLISH/FRENCH PFA Affidavit 
Pa. R.C.P. 1905(d) Rev. 11-08 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 6-2011 

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      _

 

   

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  C