COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA  
KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG PENNSYLVANIA  

COURT OF COMMON PLEAS 
TÒA ÁN THÔNG THƯỜNG 

County Of 
Quận Hạt 

 

 

LANDLORD: 
CHỦ NHÀ: 

NAME and ADDRESS 

TÊN và ĐỊA CHỈ 

 

 

VS. / KIỆN VỚI 

TENANT: 
BÊN MƯỚN NHÀ: 

NAME and ADDRESS 

TÊN và ĐỊA CHỈ 

 

 

Common Pleas Docket No. 
Số Sổ Ghi Án Tòa Án Thông Thường. 

TENANT’S SUPERSEDEAS AFFIDAVIT (NON-
SECTION 8) FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

CHỨNG THƯ HỮU THỆ SUPERSEDEAS CỦA 
BÊN MƯỚN NHÀ (KHÔNG PHẢI SECTION 8) 
CHIẾU THEO Pa.R.C.P.M.D.J. SỐ 1008C(2) 

I, _________________________ 

__________________________________ 

(print name and address here), have filed a 

Tôi, ______________________________ 

__________________________________ (viết tên 

và địa chỉ vào đây), đã nộp đơn kháng cáo bản 

notice of appeal from a magisterial district court 

án của tòa án quận xét xử cho chủ nhà sở hữu 

judgment awarding to my landlord possession of 

bất động sản mà tôi đang ở, và tôi không có khả 

real property that I occupy, and I do not have 

năng tài chính để trả hoặc ba lần tiền thuê nhà 

the financial ability to pay the lesser of three 

hàng tháng của tôi hoặc số tiền thuê theo phán 

times my monthly rent or the judgment for rent 

quyết của tòa án quận thẩm phán. Tổng thu 

awarded by the magisterial district court. My 

nhập hộ gia đình của tôi không vượt quá giới 

total household income does not exceed the 

hạn thu nhập được quy định trong hướng dẫn 

income limits set forth in the supplemental 

bổ sung về việc xin ở lại chờ kháng cáo và tôi 

instructions for obtaining a stay pending appeal 

đã hoàn thành chứng thư hữu thệ in forma 

and I have completed an in forma pauperis 

(IFP) affidavit to verify this. I have/have not 

pauperis (IFP) để xác minh điều này. Tôi 

đã/chưa (gạch ngang điều không áp dụng) trả 

(cross out the one that does not apply) paid the 

tiền thuê nhà tháng này. 

rent this month. 

 

 

I verify that the statements made in this affidavit 

Tôi xác minh rằng các lời tuyên bố này là đúng và 

are true and correct to the best of my knowledge,  

chính xác. Tôi hiểu rằng những tuyên bố sai ở đây  

 

         

 

 

 

  s

nformation, and belief. I understand that false 

ẽ phải tuân theo các hình phạt của Mục 4904 của 

statements herein are made subject to the 

Bộ luật Tội phạm (18 Pa. C.S. § 4904) liên quan 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 

đến hành vi giả mạo không công khai trước cơ 

falsification to authorities. 

quan chức năng. 

 

  i

Date / Ngày Tháng 

SIGNATURE OF TENANT / CHỮ KÝ BÊN MƯỚN NHÀ 

 

   

                     

                                                                                        A

OPC 312-08 (B)