IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY 
ةعطاقمل ةماعلا ةيئادتبلاا ةمكحملا يف____________________ 
 

CASE NO. / ةيضقلا مقر __________________ 

LAINTIFF / يعدملا 

 
___________________________ 
 
                       VS. 
 
DEFENDANT / هيلع ىعدملا 
 
___________________________ 
 

 

PROTECTION FROM ABUSE / 
نم ةيامح 
ا
 
س
ا
ء
ة
 

 

 

 

 
TEMPORARY ORDER FOR PROTECTION 
OF VICTIMS OF  

 
 

 

SEXUAL VIOLENCE 
SEXUAL VIOLENCE AGAINST A 
MINOR CHILD 
INTIMIDATION 

 
نم اياحضلا ةيامحل تقؤم رمأ

 

 
 
يسنجلا فنعلا
رصاق لفط دض يسنجلا فنعلا
 

 

 

ءادتعلاا
 

Plaintiff: 

1. 
_____________________________________________________________________ 

 

First 
 

Middle  

 

Last Name 

 

 

1.
_____________________________________________________________________

:يعدملا
 

 

 

  

 

 

ريخلأا مسلاا
 

 

 

طسولأا
 

لولأا مسلاا
 

laintiff’s Address: ______________________________________________________ 
 
:يعدملا ناونع

 ______________________________________________________

 

  Plaintiff’s address is confidential pursuant to 42 Pa.C.S. § 62A11. 

 

.نوناقلا نم
 
42 Pa.C.S. § 62A11

 ةرقفلل اًقبط يرس يعدملا ناونع نإ
 

 

efendant: 

 

 

   

 

 

 

  P

  P

 

  D

 

DEFENDANT IDENTIFIERS هيلع ىعدملا تافرعم 

 
HEIGHT لوطلا  
WEIGHT نزولا  
EYES نانيعلا 
 

 

DOB دلايملا خيرات   
 عونلا  
SEX
 
 
RACE قرعلا 
 
 رعشلا  
HAIR
 
 
SSN
 نامضلا مقر
 
يعامتجلاا 
DRIVERS 
LICENSE 
# ةدايقلا ةصخر 

 

 

EXP DATE خيرات
ءاهتنلاا 

 

:هيلع ىعدملا
________________________________ 
First  Middle  

Last Name 

 

 
________________________________ 
لولأا مسلاا
 
 

ريخلأا مسلاا
 

طسولأا
 

 

 

 :هيلع ىعدمل

Defendant’s Address: 
________________________________ 
________________________________ 
 
ا ناونع
________________________________
________________________________ 
  
 
______________, 20__, upon consideration of 
the attached Petition for Protection of Victims 
of Sexual Violence or Intimidation, the court 
hereby enters the following Temporary Order: 
 

AND NOW, this ____________ day of 

 

STATE

 ةيلاولا    
 

 ىلع ًءانب ،

 رهش نم
20

____________
__

 
مويلا يف نلآاو
______________
 ماع ،
 نم اياحضلا ةيامحل ةقفرملا ةضيرعلا
يف رظنلا
 ةمكحملا نإف هيلعو ،ءادتعلاا وأ يسنجلا فنعلا
:ةيلاتلا تقؤملا رملأا ردصت

 

 

 Plaintiff’s request for a Temporary 

 ةيامح رمأ رادصإب يعدملا بلط ضفر مت

 
.تقؤم

 

Protection Order is denied.  
 

 Plaintiff’s request for a Temporary 

Protection Order is granted. 

 
 ةيامح رمأ رادصإب يعدملا بلط لوبق مت
.تقؤم

 

The following person is protected under this order: 

______________________________________________________________________ 
 

1.
______________________________________________________________________ 
 

رملأا اذه بجومب يلاتلا صخشلا ةيامح

 متت

 

 

Defendant is: 

 A.  Restrained from having any contact 
with the victim, including, but not limited to, 
entering the victim’s residence, place of 
employment, business, or school.  

 

:هيلع يعدملا نإ .

2

 
 يف امب ،ةيحضلاب لاصتا يأ ءارجإ هيلع رظحُي .أ

 

 نكس لوخد ،رصحلا لا لاثملا ليبس ىلع ،كلذ
.هتسردم وأ ،هتكرش وأ ،هلمع ناكم وأ ،
ةيحضلا

 

 

 

 

 B.   Prohibited from indirect contact with 

 نم ةيحضلاب رشابملا ريغ لاصتلاا نم عنمُي .ب

 

 

. 

  1

. 

  2

 

   

 

the victim through third parties. 
 

 

.ةثلاث فارطأ للاخ

 C.  Prohibited from direct or indirect contact with the following designated persons: 
____________________________________________________________________ 
 

 

:يلي اميف مهؤامسأ نيعملا صاخشلأاب رشابملا ريغ وأ رشابملا لاصتلاا نم عنمُي

 .ج 
 

 

______________________________________________________________________
 
 3.   Additional relief, including, but not limited to, issuing an order under 42 Pa.C.S. § 

62A11(b) related to the non disclosure of the victim's address, telephone number, 
whereabouts or other demographic information: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 

 ،كلذ يف امب ،

42 Pa.C.S. § 

 ةرقفلا بجومب رمأ رادصإ ،رصحلا لا لاثملا ليبس ىلع

 نم اهريغ وأ ،هدجاوت نكامأ وأ ،هفتاه مقر وأ ،ةيحضلا ناونع لوح تامولعم ءاشفإ مدعب ةقلعتملا نوناقلا نم

 رادصإ
  3 .  
 
62A11(b)
:ةيفارغوميدلا تامولعملا
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 

يفاضإ فاص

نإ

 

 4. 

 A certified copy of this order shall be provided to the sheriff or police department 

where Plaintiff resides and any other agency specified (insert name of agency): 
_______________________________________________________________  
 

 ىرخلأا تلااكولا نم اهريغو يعدملا اهيف شيعي يتلا ةطرشلا مسق وأ

 

فيرشلا

 ىلإ رملأا اذه نم ةخسن مدقت

  4.  

 
:)ةلاكولا مسا جردأ( ةددحملا
______________________________________________________________________ 

 

   

 
ةقباس

 ةيامح يأ رملأا اذه لطبي

 نوكي ءادتعا وأ يسنج فنع

 5 .
نم اياحضلل
 ىعدملا سفن دض يعدملا سفن هيلع لصح
 .هيلع

 

 

 5.   THIS ORDER SUPERSEDES ANY 

PRIOR PROTECTION OF VICTIMS OF 
SEXUAL VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ORDER OBTAINED BY THE SAME 
PLAINTIFF AGAINST THE SAME 
DEFENDANT.  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

THIS ORDER APPLIES 

6. 
IMMEDIATELY TO THE DEFENDANT AND 
SHALL REMAIN IN EFFECT UNTIL 
__________________ (insert expiration date) 
OR UNTIL OTHERWISE MODIFIED OR 
TERMINATED BY THIS COURT AFTER 
NOTICE AND A HEARING.  

 هيلع ىعدملا ىلع ا ًروف رملأا قبطني

_________________
 
 

6 .
 ىتح اًيراس ىقبيو
)ءاهتنلاا خيرات جردأ(
 نم ىرخأ ةقيرطب هؤاهنإ وأ هليدعت ىتح وأ
 ةسلجو راعشإ دعب ةمكحملا هذه بناج
.عامتسا

 

 
NOTICE TO THE DEFENDANT 

 
هيلع ىعدملا ىلإ راعشإ 

 
Defendant is hereby notified that 
 
violation of this order may result in arrest for 
indirect criminal contempt.  Under 18 U.S.C. § 
2265, an order entered by the court may be 
enforceable in all fifty (50) States, the District 
of Columbia, Tribal Lands, U.S. Territories 
and the Commonwealth of Puerto Rico.  If 
you travel outside of the state and 
intentionally violate this order, you may be 
subject to federal criminal proceedings under 
the Violence Against Women Act, 18 U.S.C. § 
2262.  Consent of Plaintiff shall not invalidate 
this order, which can only be changed or 
modified through the filing of appropriate court 
papers for that purpose.  42 Pa.C.S. § 62A17.  
Defendant is further notified that violation of 
this order may subject him/her to prosecution 
and criminal penalties under the Pennsylvania 
Crimes Code.  

 
NOTICE TO SHERIFF, POLICE AND LAW 
ENFORCEMENT OFFICIALS 

 
 
 
The police department and sheriff who 
have jurisdiction over Plaintiff’s residence, the 
location where a violation of this order occurs, 
or where Defendant may be located, shall 
enforce this order.  The court shall have 
jurisdiction over any indirect criminal contempt 
proceeding, either in the county where the 
violation occurred or where this protective 
order was entered.  An arrest for violation of 

 

 

50

 ،ايبمولوك ةعطاقمو ،)

 نأ ىلإ اذه بجومب هيلع ىعدملا راعشإ متي
 هيلع بترتي نأ نكمي رملأا اذه
 
ةفلاخم
 رشابملا ريغ يئانجلا
نايصعلا
 
 ةمهتب لاقتعلاا
18 U.S.C. § 
 نوناق بجومب .ةمكحملل
 نم
 
رمأ رادصإ حبصي نأ نكمي ،
2265
 تايلاولا لك يف ذيفنتلل لباق ةمكحملا بناج
( نيسمخلا
 ةيكيرملأا يضارلأاو ،ةيلبقلا يضارلأاو
 جراخ ترفاس اذإ .وكير وتروب ثليونوموكو
 دق ،اًدمع رملأا اذه
 
 تمقو ةيلاولا
 ةيلارديفلا ةيئانجلا تاءارجلإا ىلإ عضخت
ملا دض فنعلا نوناق بجومب
. 
U.S.C. § 2262.
 لاإ هليدعت وأ هرييغت نكمي لا ثيح رملأا اذه
 للاخ نم
 .ضرغلا كلذل ةصصخملا
§ 62A17
 
ةفلاخم
 نأب
او ةاضاقملل ةضرع
تايانجلا
 نوناق

 اًملع هيلع ىعدملا ةطاحإ مت دقو .
 اهلعجي/هلعجي نأ نكمي رملأا اذه
 بجومب ةيئانجلا تابوقعل
.  

 ةمئلاملا ةمكحملا قاروأ ميدقت
42 Pa.C.S. 

18 
 يعدملا ةقفاوم لطبُت لا

ةفلاخمب

 ،ةأر

 

اينافلسنب ةيلاول
 
 يلوئسمو ،ةطرشلاو ،
نوناقلا
 

فيرشلا
قيبطت

 

 ىلإ راعشإ

 هل يذلا

 فيرشلا

 صاصتخا

و ةطرشلا مسق ىلع
 هيف عقو يذلا ناكملا وأ ،يعدملا نكس ىلع
يئاضق
 
 هيلع ىعدملا نوكي دق يذلا وأ ،رملأا اذه
 
ةفلاخم
 نأ يغبني
 
– 
 هيف دوجوم
 ةمكحملل نوكي
 ةعطاقملا يف امإ
عقو يتلا
 اهيف
ت 
يئاقولا رملأا اذه
2 و3 
 مل وأ ةفلاخملا تبكترا ًءاوس ،لوقعم ببس دوجو

 هيف ردص يذلا ناكملا يف وأ
 نيترقفلا
 
ةفلاخمل
 ىلع طقف اذه دنتسيو نذإ نودب رملأا اذه نم

 قبطي نأ هيلع
يئاضق صاصتخا
 
ةفلاخملا
 لاقتعلاا نوكي دق .

.رملأا اذه
 

 

paragraphs 2 and 3 of this order may be 
without warrant, based solely on probable 
cause, whether or not the violation is 
committed in the presence of the police or 
any sheriff.  42 Pa.C.S. § 62A12.  

When Defendant is placed under arrest 

 
for violation of the order, Defendant shall be 
taken to the appropriate authority or 
authorities before whom Defendant is to be 
arraigned.  A ‘‘Complaint for Indirect Criminal 
Contempt’’ shall then be completed and 
signed by the police officer, sheriff or Plaintiff.  
Plaintiff’s presence and signature are not 
required to file the complaint.  
 
If sufficient grounds for violation of this order 
are alleged: (1) Defendant shall be arraigned; 
(2) bond set, if appropriate; and (3) both 
parties shall be given notice of the date of the 
hearing. 
 
BY THE COURT / ةمكحملا ةطساوب:  

_________________________________ 

Judge / يضاقلا 
__________________________________ 
Date / خيراتلا 

 

 

 

42 

 .

فيرشلا

 وأ ةطرشلا رو

ضح يف بكترت
Pa.C.S. § 62A12

. 

 
هتفلاخمل

 لاقتعلاا نهر هيلع ىعدملا عضو دنع
 تاطلسلا وأ ةطلسلا ىلإ هيلع ىعدملا ذخأ متي ،رملأا
 ،مهمامأ لوثملل هيلع ىعدملا ءاعدتسا مت يتلا ةبسانملا
 "رشابم ريغ يئانج ءاردزا نع
 ىوكش" لامكإ متي مث
 وأ ،
 وأ ،ةطرشلا طباض بناج نم اهعيقوتو
إ .يعدملا
 ن
.ىوكشلا عفرل

يبولطم ريغ هعيقوتو يعدملا روضح ن

فيرشلا

 

1 )

ةفلاخمل

( :رملأا اذه
 
 دهعت دنس ديدحت متي )
 

ىطعُي

 نيفرطلا لاك

2

 ةيفاك بابسأ دوجو يعدأ اذإ
( ،هيلع ىعدملا ىعدتسُي
( ،رملأا ىضتقا نإ طورشم
 خيراتب راعشإ

 ةسلج

.عامتسلاا

3 )
 

 
 

 

 

 

   

 

  _