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  Docket/Case No. 
  일람/사건 번호. 

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  Court 
  법원 

 

 

 

 

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(Party name as displayed in case caption) 
(사건 표제에 표기된 당사자 성명) 
 

Vs./대 

____________________________________ 

(Party name as displayed in case caption) 
(사건 표제에 표기된 당사자 성명) 

  _

 

 

DOMESTIC VIOLENCE 
AFFIDAVIT 
가정 폭력 선서 진술서 

Pursuant to Pa.R.C.P.M.D.J. No. 514.1: 

Pa.R.C.P.M.D.J. 514.1에 의거하여 

I, ______________________________, the 

하기 서명한 본인, ____________________ 

undersigned, certify and declare as follows: 

(은)는 다음을 인증 및 선서합니다. 

1) 

I am a victim of domestic violence. 

1)  본인은 가정 폭력의 피해자입니다. 

2)  The name of the perpetrator of domestic 

2)  가정 폭력 가해자 성명: 

violence: __________________________ 

__________________________ 

3)  The perpetrator’s relationship to me is: 
__________________________________ 

3)  본인과 가해자의 관계: 

__________________________________ 

4)  Docket number(s) (if applicable) of any 

4)  본인과 가해자와 연관된 학대 사건 

protection from abuse case involving me 
and the perpetrator: 

명령(해당 경우)의 일람 번호(들): 

I verify that the statements herein are true and 
correct. I understand that false statements 
herein are made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa. C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities. 
 
I certify that this filing complies with the 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than 
non-confidential information or documents. 

본 서식 내 진술은 진실이고 정확함을 

확인합니다. 이내 허위 진술은 형사법의 4904 

(18 Pa. C.S. § 4904) 하 처벌에 해당됨을 

이해합니다. 

이 접수는 비기밀 정보 및 문서와 달리 기밀 

정보 및 문서 접수를 요하는 Pennsylvania 

통합 사법 제도의 사건 기록 공공 열람 

정책의 조항에 준수함을 인증합니다.  
 

1 

 

   

       

 

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Signature/서명:                                                                    Date/날짜: 

Supplemental Instructions 

보충 지침 

A victim of domestic violence is "a person 
who has obtained a protection from abuse 
order against another individual or can 
provide other evidence of abuse." See 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1001(10); 68 P.S. 
250.513. A tenant who is aggrieved by a 
judgment for the delivery of real property 
arising out of a residential lease and who is a 
victim of domestic violence may appeal the 
judgment within 30 days after the date of the 
entry of judgment by filing a notice of appeal 
with the prothonotary/clerk of court of the 
court of common pleas, civil division, along 
with a copy of the Domestic Violence 
Affidavit. A tenant who is a victim of domestic 
violence may file the Affidavit with the 
magisterial district court to stay the execution 
of an order for possession pursuant to Rule 
514.1 prior to filing an appeal with the court 
of common pleas. If the Affidavit is filed with 
the magisterial district court, the tenant 
should attach a copy of the Affidavit to the 
notice of appeal. If the tenant does not file 
the Domestic Violence Affidavit with the 
magisterial district court or does not appeal 
to the court of common pleas within 21 days 
following the entry of the judgment, the 
tenant is at risk of eviction. 

가정 폭력의 피해자는 “타인을 상대로 학대 

보호 명령문을 확보한 자 또는 학대의 기타 

증거를 제공할 수 있는 자”입니다. 
Pa.R.C.P.M.D.J. 1001(10); 68 P.S. 
250.513을 참고하십시오. 주거용 임대 

계약으로 인한 부동산 전달 판결로 학대를 

당하고 있으며 가정 폭력 피해자인 세입자는 

판결문이 기록된 날짜로부터 30일 내 가정 

폭력 선서 진술서와 함께 민사 항소 통지서를 

일반 법원의 민사 수석 서기 또는 서기에게 

접수하여 항소할 수 있습니다.  가정 폭력 

피해자인 세입자는 법규 514.1에 의거하여 

법원에 항소를 접수하기 전 점유 명령문의 

이행 동안 부동산에 지낼 수 있도록 담당 

법원에 선서 진술서를 접수할 수 있습니다. 

선서 진술서가 관할 담당 법원에 접수될 

경우, 세입자는 선서 진술서 사본을 항소 

통지서에 첨부해야 합니다. 세입자가 판결문 

기록일부터 21일 내 관할 담당 법원에 가정 

폭력 선서 진술서를 접수하지 않거나 일반 

법원에 항소하지 않는 경우, 퇴거의 위험이 

있습니다. 

This Domestic Violence Affidavit is not a 
public record and it shall not be publicly 
accessible. 

본 가정 폭력 진술문은 공공 기록이 아니며 

공공 열람이 불가합니다.  

 

 

 

2 

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