COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

COUNTY OF     

TIỂU BANG PENNSYLVANIA 

Magisterial District Number:
Khu vực Tư pháp số:
MDJ Name:
Tên thẩm phán: 

QUẬN

Address:
Địa chỉ:

Telephone:

Điện thoại:

Docket No:
Sổ ghi án của Tòa số:
Date Filed:
Ngày vào sổ:
OTN:
Số OTN:

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
ĐƠN KHIẾU NẠI HÌNH SỰ
RIÊNG TƯ

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA
TIỂU BANG PENNSYLVANIA
VS.
KIỆN

DEFENDANT:
BỊ ĐƠN:

NAME and ADDRESS  
TÊN và ĐỊA CHỈ

(Above to be completed by court personnel) 
(Nhân viên Tòa sẽ điền phần trên)

(Fill in defendant’s name and address)
(Điền tên và địa chỉ bị đơn)

Notice: Under Pa.R.Crim.P. 506, your complaint may require approval by the attorney for the Commonwealth before it can be 
accepted by the magisterial district court. If the attorney for the Commonwealth disapproves your complaint, you may petition 
the court of common pleas for review of the decision of the attorney for the Commonwealth. 

Thông báo: Theo Luật Pennsylvania Khoản Pa.R.Crim.P. 506, khiếu nại của bạn có thể cần sự chấp thuận của luật sư cố vấn Tiểu 
bang  trước khi có thể được tòa sơ thẩm chấp nhận. Nếu luật sư cố vấn Tiểu bang không chấp thuận, bạn vẫn có thể kiến nghị 
lên tòa án để xét lại quyết định của luật sư cố vấn Tiểu bang.

Fill in as much information as you have. 
Điền càng nhiều thông tin càng tốt.

Defendant’s Race/Ethnicity 
Chùng tộc/Sắc tộc của Bị đơn
Black
Đen
Native American
Mỹ Bản địa
Unknown
Không rõ

White 
Trắng  
Asian 
Á châu 
Hispanic 
Mễ  

Female
Nữ

Male
Nam

Defendant’s Sex 
Giới của Bị đơn

Defendant’s D.O.B.
Ngày sinh của Bị đơn

Defendant’s A.K.A. (also known as)
Tên khác của Bị đơn (biệt danh)

Defendant’s Vehicle Information
Thông tin về xe của Bị đơn
Plate Number 
Bảng số 

State 
Tiểu bang  Nhãn đăng bạ (TT/NN)

Registration Sticker (MM/YY)

I,

 

 

(Name of Complainant-Please Print or Type)

(Tên người khiếu nại – Viết chữ hoa hoặc gõ máy)

do hereby state: (check appropriate box)

Ký tên dưới đây xin khai rằng: (đánh đấu ô thích hợp)

1.  

  I accuse the above named defendant who lives at 

 
 
the address set forth above

 
 
nêu trên

1.  

  Tôi tố cáo bị đơn có tên ở trên sống tại địa chỉ  

  I accuse the defendant whose name is unknown to me 

 

  Tôi tố cáo bị đơn mà tôi không rõ tên nhưng được  

 
 
but who is described as 

  I accuse the defendant whose name and popular 

 
 
 
designation or nickname is unknown to me and whom I have 
therefore designated as John Doe. 

  Tôi tố cáo bị đơn có tên và cách gọi tên phổ biến  

 
 
hoặc biệt danh mà tôi không rõ và do đó tôi xin tạm gọi là 
John Doe.

Tôi,

 
 
gọi là

with violating the penal laws of the Commonwealth of

Đã pham luật hình sự của Tiểu bang Pennsylvania tại địa điểm

AOPC 411A  
Private Criminal Complaint (English-Vietnamese)- Translated on 12/08/2021

1

FREE INTERPRETER
THÔNG DỊCH MIỄN PHÍ
www.pacourts.us/language-rights

Defendant’s Name: 
Tên Bị đơn:    

Docket Number:  
Sổ ghi án của Tòa số:

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
ĐƠN KHIẾU NẠI HÌNH SỰ 
RIÊNG TƯ

Pennsylvania at 

in

County on or about 

của Quận 

in

vào lúc hoặc khoảng

Participants were: (if there were participants, place their 
names here, repeating the name of the above defendant)

Những người liên can là: (nếu có người liên can thì ghi 
tên của họ vào đây, lặp lại tên của bị đơn bên trên)

2. 

The acts committed by the accused were:

2.  Hành vị bị tố cáo gồm có:

(Set forth a summary of the facts sufficient to advise the defendant of the nature of 
the offense charged. A citation to the statute allegedly violated, without more,   
is not sufficient. In a summary case, you must cite the specific section and 
subsection of the statute or ordinance allegedly violated.) 

(Trình bày tóm tắt các sự kiện đủ để lưu ý cho bị đơn về thực chất của hành vi phạm 
tội. Nếu chỉ viện dẫn một điều luật bị vi phạm thì không đủ. Muốn được cứu xét, bạn 
phải trích dẫn phần và tiểu mục cụ thể của điều luật hoặc pháp lệnh bị cáo buộc là 
vi phạm.)

All of which were against the peace and dignity of the 
Commonwealth of Pennsylvania and contrary to the Act of 
Assembly, or in violation of

and

Tất cả những điều đó đều ngược lại sự bình yên và phẩm 
giá của Tiểu bang Pennsylvania và trái với Đạo luật về 
Nghị viện, hoặc vi phạm

và

(Section)

(Subsection)

(Mục)

(Tiểu mục)

of the

3. 

4. 

5. 

(PA Statute)

 
I ask that process be issued and that the 
defendant be required to answer the charges I 
have made.

 
I verify that the facts set forth in this complaint 
 
are true and correct to the best of my 
knowledge or information and belief. This 
verification is made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa.C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities.

 
I certify that this filing complies with the 
 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than  
non-confidential information and documents.

của

(Luật PA)

3. 

 
Tôi yêu cầu Tòa xúc tiến thủ tục và bị đơn phải trả 
lời các cáo buộc mà tôi đã đưa ra.

4. 

5. 

Tôi xác minh rằng các sự kiện được nêu trong 
 
đơn khiếu nại này là đúng sự thật và chính xác 
theo hiểu biết hoặc thông tin và niềm tin tốt nhất 
của tôi. Việc xác minh này bị chi phối theo các 
hình phạt của Mục 4904 của Bộ luật Tội phạm  
(18 Pa.C.S. § 4904) liên quan đến hành vi khai 
man không hữu thệ với cơ quan chức năng.

Tôi xác nhận rằng việc nộp hồ sơ này tuân thủ các 
 
quy định của Chính sách Truy cập Công khai Hồ sơ 
Vụ án của Hệ thống Tư pháp Pennsylvania, theo 
đó, việc nộp thông tin và tài liệu bí mật khác với 
thông tin và tài liệu không bí mật.

Date
Ngày

Signature of Complainant
Chữ ký của Người khiếu nại

Office of the Attorney for the Commonwealth
Văn phòng luật sư cố vấn tiểu bang

Approved
Chấp thuận

Disapproved because
Bác bỏ vì lý do 

(Name of Attorney for Commonwealth-Please Print or Type)
(Tên Luật sư cố vấn tiểu bang - Xin viết hoa hoặc gõ máy)

(Signature of Attorney for Commonwealth)
(Chữ ký của Luật sư cố vấn tiểu bang)

(Date)
(Ngày)

AND NOW, on this date

,  I certify that the complaint has been properly completed and verified.

VÀ KỂ TỪ, ngày

,  Tôi chứng nhận rằng khiếu nại này đã được điền và xác minh đúng cách.

(Magisterial District)

(Khu vực Tư pháp)

(Issuing Authority)

(Cơ quan cấp phát)

AOPC 411A  
Private Criminal Complaint (English-Vietnamese)- Translated on 12/08/2021

2

SEAL

CON DẤU

FREE INTERPRETER
THÔNG DỊCH MIỄN PHÍ
www.pacourts.us/language-rights