NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 
 

LANDLORD: 
CHỦ NHÀ:  
 

 

TENANT: 
BÊN MƯỚN NHÀ: 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

VS. / KIỆN VỚI 

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 
 

 

 

 

 

Common Pleas Docket No. 
Số Sổ Ghi Án Tòa Án Thông Thường. 

     

     

 

 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG PENNSYLVANIA 
COURT OF COMMON PLEAS 
TÒA ÁN THÔNG THƯỜNG 

ounty Of 
Quận Hạt 

    C

     

 

 

 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1008C(2) 

SECTION 8 CHỨNG THƯ HỮU THỆ 
SUPERSEDEAS CỦA BÊN MƯỚN NHÀ CHIẾU 
THEO Pa.R.C.P.M.D.J. SỐ 1008C(2) 

I, ______________________________ 
__________________________________ (print 

Tôi, _____________________________ 
__________________________________ (viết 

name and address here), have filed a notice of 
appeal from a magisterial district court judgment 

tên và địa chỉ vào đây), đã nộp đơn kháng cáo bản 
án của tòa án quận xét xử cho chủ nhà sở hữu bất 

awarding my landlord possession of real property 
that I occupy, and I do not have the financial ability 

động sản mà tôi đang ở, và tôi không có khả năng 
tài chính để trả hoặc ba lần tiền thuê nhà hàng 

to pay the lesser of three times my monthly rent or 
the actual rent in arrears. My total household 

tháng của tôi hoặc số tiền thuê nhà còn thiếu. Tổng 
thu nhập hộ gia đình của tôi không vượt quá giới 

income does not exceed the income limits set forth 
in the supplemental instructions for obtaining a 
stay pending appeal and I have completed an in 
forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 
apply) paid the rent this month. 

hạn thu nhập được quy định trong hướng dẫn bổ 
sung về việc xin ở lại chờ kháng cáo và tôi đã hoàn 
thành chứng thư hữu thệ in forma pauperis (IFP) 
để xác minh điều này. Tôi đã/chưa (gạch ngang 

điều không áp dụng) trả tiền thuê nhà tháng này. 

The total amount of monthly rent that I 

personally pay to the landlord is $ __________. I 

hereby certify that I am a participant in the Section 
8 program and I am not subject to a final (i.e., non-
appealable) decision of a court or government 
agency that terminates my right to receive Section 

Tổng số tiền thuê nhà hàng tháng mà cá nhân 
tôi phải trả cho chủ nhà là $ __________. Tôi dưới 

đây xác nhận rằng tôi là người tham gia vào 
chương trình Section 8 và tôi không phải tuân theo 

quyết định cuối cùng (tức là không thể kháng cáo) 
của tòa án hoặc cơ quan chính phủ chấm dứt 

8 assistance based on my failure to comply with 
program rules. 

quyền nhận hỗ trợ của Section 8 do tôi không tuân 
thủ với các quy tắc của chương trình. 

I verify that the statements made in this affidavit 

Tôi xác minh rằng các lời tuyên bố này là đúng 

are true and correct to the best of my knowledge,  

và chính xác. Tôi hiểu rằng những tuyên bố sai ở  

  đ

nformation, and belief. I understand that false 
statements herein are made subject to the 

ây sẽ phải tuân theo các hình phạt của Mục 4904 

của Bộ luật Tội phạm (18 Pa. C.S. § 4904) liên 

penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to unsworn 
falsification to authorities. 

quan đến hành vi giả mạo không công khai trước 
cơ quan chức năng. 

_________________ 

Date / Ngày Tháng 

 

 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / CHỮ KÝ BÊN MƯỚN NHÀ 

  i

    _

                                                                                           

OPC 312-08 (A) 

  A