IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY 
TRIBUNALE CIVILE DELLA CONTEA DI ______________  

LAINTIFF / ATTORE 

 
___________________________ 
 
                       VS. 
 
DEFENDANT / CONVENUTO 

_________________________ 

/  NUMERO  DI  RUOLO 

CASE  NO. 
__________________ 
 

PROTECTION FROM ABUSE / 
PROTEZIONE DA ABUSI 

FINAL ORDER FOR PROTECTION OF 
VICTIMS OF  
  SEXUAL VIOLENCE 
  SEXUAL VIOLENCE AGAINST A 

ORDINE DI PROTEZIONE FINALE PER 
LA PROTEZIONE DI VITTIME DI  
  VIOLENZA SESSUALE 
  VIOLENZA SESSUALE CONTRO 

MINOR CHILD 
  INTIMIDATION 

 

UN MINORE 

  MINACCE 

 

Plaintiff: 
_________________________________ 

First  

Middle  

Last Name 

Attore: 
_________________________________ 
Nome       Secondo Nome        Cognome 

laintiff’s address: 

_________________________________ 
 

   Plaintiff’s  address 

is  confidential 

pursuant to 42 Pa.C.S. § 62A11. 

ndirizzo dell’Attore: 
_________________________________ 
 

   L'indirizzo  dell’Attore  è  riservato  ai 
sensi della norma 42 Pa.C.S. par. 62A11. 

efendant: 

onvenuto: 

_______________________________ 

First 

 

Middle  

Last Name 

_______________________________ 
      Cognome 

Nome     Secondo Nome 

efendant’s Address: 

________________________________ 
________________________________ 

ndirizzo del Convenuto: 
________________________________ 
________________________________ 

  P

  _

  P

  D

  _

  D

       

 

 

  I

  I

       

 
 

  C

  _

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

DEFENDANT IDENTIFIERS 

DATI CONVENUTO 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

STATE 

 
 
 

 

NASCITA 
SESSO 
RAZZA 
CAPELLI 

COD FISC 

PATENTE 
SCAD 

 
 
 
 

 

 
 

ALTEZZA 
PESO 
OCCHI 

STATO 

 
 
 

 

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP DATE 

 
 
 
 
 

 

 

 

The court hereby finds that it has 
jurisdiction over the parties and the 
subject matter and that Defendant has 
been provided with reasonable notice and 
opportunity to be heard. 

Defendant was served in 
accordance with Pa.R.C.P. No. 1954(a) 
and provided notice of the time, date and 
location of the hearing scheduled in this 
matter. 

l tribunale con il presente atto dichiara di 
avere competenza sulle parti e 
sull'oggetto del presente giudizio e che al 
Convenuto è stato dato un preavviso 
sufficiente e l'opportunità di essere 
ascoltato. 

La notifica al Convenuto è stata 

eseguita ai sensi della norma Pa.R.C.P. 
n. 1954 (a) e gli è stata data 
comunicazione dell'ora, della data e del 
luogo dell'udienza prevista nella presente 
causa. 

rder Effective Date:  

_______________________________   
Order Expiration Date:  
_______________________________ 

ata di efficacia dell'ordine: 

_______________________________   
Data di scadenza dell'ordine: 
_______________________________ 

AND NOW, this ____________ 

 
day of ______________, 20__, upon 
consideration of the attached Petition for 
Protection of Victims of Sexual Violence 
or Intimidation, the court hereby enters 
the following Final Order:  

IN DATA ODIERNA, 

 
_____________del mese di  __________ 
20__, avendo esaminato l'allegata 
istanza per la protezione delle vittime di 
violenza sessuale o minacce, il Tribunale 
emette il presente ordine definitivo:  

t is ORDERED, ADJUDGED AND 
DECREED as follows: 

segue: 

IENE  ORDINATO  E  DECISO  quanto 

his order is entered (check one): 

  by agreement; 
  by agreement without an 
admission;  

viene  emesso 

l  presente  ordine 
(contrassegnare uno): 
  dietro accordo;  
  dietro accordo senza ammissione; 
  

   

     

   

    I

  T

 

    O

    I

   

   

  D

    V

  I

 
 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

  after a hearing and decision by the 
court;  
  after a hearing at which Defendant 
was  not  present,  despite  proper 
service being made;  
 
  by default.   

  dopo un'udienza e la decisione del 
tribunale; 
  dopo un'udienza in cui il 
Convenuto non era presente, 
nonostante sia stata eseguita una 
corretta notifica; 
  in contumacia.   

ithout regard as to how the order was 

 prescindere dalla modalità di emissione 

entered, this is a final order of court 
subject to full enforcement pursuant to 
the Protection of Victims of Sexual 
Violence or Intimidation Act. 

 Plaintiff’s request for a final protection 

order is denied.  

dell'ordine, il presente costituisce un 
ordine definitivo del Tribunale, 
integralmente eseguibile ai sensi della 
Legge per la protezione di vittime di 
violenza sessuale o minacce.  
 

 L'istanza dell’Attore  avente ad oggetto 
un  ordine  di  protezione  definitivo  non  è 
accolta.  

 Plaintiff’s request for a final protection 

order is granted.  

 L'istanza dell’Attore  avente ad oggetto 
un  ordine  di  protezione  definitivo  è 
accolta.  

The following person is protected 

La seguente persona è protetta ai 

under this order: 
_________________________________
_________________________________  

sensi del presente ordine: 
_________________________________
_________________________________  

Defendant is: 

Al Convenuto: 

 A.  Restrained from having any 

  A.   Viene fatto divieto di avere 

contact with the victim, including, but not 
limited to, entering the victim’s residence, 
place of employment, business or school.  

qualsiasi contatto con la vittima, 
compreso, tra l'altro, a titolo 
esemplificativo e non esaustivo, l’accesso 
al luogo di residenza, di lavoro, di affari 
della vittima o alla scuola da questi 
frequentata.  
 

 B.   Prohibited from indirect contact 

with the victim through third parties. 
 

 B.   Viene fatto divieto di avere un 
contatto indiretto con la vittima tramite 
terze parti. 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

  W

   

     

 

       

. 

    1

. 

  2

 

 

  OR 

  A

  O 

   

 

. 

  1

. 

  2

 

 
 

 C.  Prohibited from direct or indirect 

 C.  Viene fatto divieto di avere un 

contact with the following designated 
persons: 
_________________________________
_________________________________ 
 

contatto diretto o indiretto con le seguenti 
persone designate: 
_________________________________
_________________________________ 
 

 D.   Ordered to pay the fees of this 

 D.   Viene  ordinato  di  pagare  le  spese 

action.   
 

del presente giudizio.   
 

  3.  Additional relief, including, but not 

 3.  Ulteriori provvedimenti, compresa, 

a titolo esemplificativo e non esaustivo, 
l'emissione di un ordine ai sensi della 
norma 42 Pa.C.S. § 62A11(b) riguardante 
la non divulgazione dell’indirizzo, del 
numero di telefono, del domicilio o di altra 
informazione demografica della vittima 
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________ 
 

  4.  Dato che il presente ordine è 
emesso all'esito di un procedimento in 
contraddittorio o a un'udienza ove il 
Convenuto non era presente, nonostante 
che gli sia stata notificata copia 
dell'istanza, dell'ordine di protezione 
temporaneo e della data, dell’ora e del 
luogo dell'udienza, al Convenuto viene 
ordinato di pagare ulteriori USD 100 al 
tribunale, che saranno distribuiti con le 
modalità previste dalla norma 42 Pa.C.S. 
§ 62A05(c.1).  
 

limited to, issuing an order under 42 
Pa.C.S. § 62A11(b) related to the 
non disclosure of the victim's address, 
telephone number, whereabouts or other 
demographic information:  

________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________ 
 

  4.  Because this order followed a 
contested proceeding, or a hearing at 
which Defendant was not present, despite 
being served with a copy of the petition, 
temporary order and notice of the date, 
time and place of the hearing, Defendant 
is ordered to pay an additional $100 
surcharge to the court, which shall be 
distributed in the manner set forth in 42 
Pa.C.S. § 62A05(c.1).  

  _

     

  5.  THIS ORDER SUPERSEDES 

  5.  IL PRESENTE ORDINE PRENDE 

ANY PRIOR PROTECTION OF VICTIMS 
OF SEXUAL VIOLENCE OR 
INTIMIDATION ORDER OBTAINED BY 
THE SAME PLAINTIFF AGAINST THE 
SAME DEFENDANT.  

IL POSTO DI TUTTI I PRECEDENTI 
ORDINI PER LA PROTEZIONE DELLE 
VITTIME DI VIOLENZA SESSUALE O 
MINACCEOTTENUTI DALLO STESSO 
ATTORE CONTRO LO STESSO 
CONVENUTO.  

   

 

 
 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

NOTICE TO THE DEFENDANT 

COMUNICAZIONE AL CONVENUTO 

Al Convenuto viene notificato che la 
violazione del presente Ordine può 
comportare l'arresto per oltraggio indiretto 
alla corte. Ai sensi della norma 18 U.S.C. 
§ 2265, un ordine emesso dal presente 
Tribunale può essere fatto eseguire in 
tutti i cinquanta (50) Stati degli Stati Uniti 
d’America, nel Distretto di Columbia, nei 
territori di Tribù indiane, nei territori 
americani e nel Commonwealth di 
Portorico.  In caso di viaggio al di fuori 
dello stato e di violazione intenzionale del 
presente ordine, lei può essere 
assoggettato/a a sanzioni penali federali 
ai sensi della Legge contro la violenza 
sulle donne, 18 U.S.C. § 2262. Il 
consenso dell’Attore non rende invalido il 
presente ordine, che può unicamente 
essere modificato o cambiato tramite la 
presentazione al tribunale dei documenti 
richiesti allo scopo. 42 Pa.C.S. § 62A17. 
Al Convenuto viene inoltre comunicato 
che la violazione del presente ordine può 
comportare sanzioni e  rinvio a giudizio ai 
sensi del Codice Penale della 
Pennsylvania.   

 

 

 

Defendant is hereby notified that 

violation of this order may result in arrest 
for indirect criminal contempt.  Under 18 
U.S.C. § 2265, an order entered by the 
court may be enforceable in all fifty (50) 
States, the District of Columbia, Tribal 
Lands, U.S. Territories and the 
Commonwealth of Puerto Rico.  If you 
travel outside of the state and 
intentionally violate this order, you may 
be subject to federal criminal proceedings 
under the Violence Against Women Act, 
18 U.S.C. § 2262.  Consent of Plaintiff 
shall not invalidate this order, which can 
only be changed or modified through the 
filing of appropriate court papers for that 
purpose.   42 Pa.C.S. § 62A17.  
Defendant is further notified that violation 
of this order may subject him/her to 
prosecution and criminal penalties under 
the Pennsylvania Crimes Code.   

           

   

 

   

NOTICE TO SHERIFF, POLICE AND 
LAW ENFORCEMENT OFFICIALS 

 

COMUNICAZIONE A SCERIFFI, 
AGENTI DI POLIZIA E PUBBLICA 
SICUREZZA 

 

The police department and sheriff 

who have jurisdiction over Plaintiff’s 
residence, the location where a violation 
of this order occurs, or where Defendant 
may be located, shall enforce this order.  
The court shall have jurisdiction over any 
indirect criminal contempt proceeding, 
either in the county where the violation 
occurred or where this protective order 
was entered.  An arrest for violation of 

Il dipartimento di polizia e l'ufficio dello 
sceriffo competenti per il luogo di 
residenza dell’Attore, per il luogo dove 
avviene la violazione del presente ordine 
o per quello dove si trovi il Convenuto, 
sono tenuti a eseguire il presente ordine.  
Il Tribunale ha competenza per tutti i casi 
di oltraggio indiretto alla corte, sia nella 
contea dove si è verificata la violazione, 
che dove è stato emesso il presente 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

 
 

paragraphs 2 and 3 of this order may be 
without warrant, based solely on probable 
cause, whether or not the violation is 
committed in the presence of the police or 
any sheriff.  42 Pa.C.S. § 62A12.  

ordine di protezione. Un arresto per la 
violazione dei paragrafi 2 e 3 del presente 
ordine può avvenire senza necessità di 
mandato d'arresto, sulla base della 
probabilità della causa, 
indipendentemente dal fatto che la 
violazione avvenga in presenza della 
polizia o di uno sceriffo.42 Pa.C.S. 
§ 62A12.  

When Defendant is placed under 

Quando il Convenuto viene 

arrest for violation of the order, Defendant 
shall be taken to the appropriate authority 
or authorities before whom Defendant is 
to be arraigned.  A ‘‘Complaint for Indirect 
Criminal Contempt’’ shall then be 
completed and signed by the police 
officer, sheriff or Plaintiff.  Plaintiff’s 
presence and signature are not required 
to file the complaint.  

arrestato per violazione del presente 
ordine, deve essere trasferito innanzi alla 
autorità o alle autorità competenti innanzi 
alle quali è chiamato a rispondere della 
violazione. Una "Istanza per oltraggio 
indiretto alla corte" deve essere quindi 
completata e firmata dall'agente di 
polizia, dallo sceriffo o dall’Attore. La 
presenza e firma dell’Attore non sono 
richieste per il deposito dell'istanza.  

If sufficient grounds for violation of 
this order are alleged: (1) Defendant shall 
be arraigned; (2) bond set, if appropriate; 
and (3) both parties shall be given notice 
of the date of the hearing. 

e si sostiene che vi siano ragioni 

sufficienti per sostenere  che il presente 
ordine sia stato violato: (1) il Convenuto 
può essere convocato in Tribunale; (2) 
deve essere fissata la cauzione, se del 
caso; e (3) a entrambe le parti deve 
essere comunicata la data dell'udienza. 

Y THE COURT / PER IL TRIBUNALE: 

________________________________________ 

Judge / Giudice 

Date / Data 

________________________________________ 

 

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016 

           

   

          B

 

  _

  _

   

   

  S

 
 

  _

  _

 
 

If a Final Order of Court is entered 
pursuant to the consent of the plaintiff 
and the defendant, both shall sign the 
order along with their counsel, if any: 

Se l'ordine definitivo del Tribunale viene 
emesso dietro consenso dell’Attore e del 
Convenuto, entrambi devono firmarlo 
unitamente ai loro avvocati se presenti:  

_____________________________ 

_____________________________ 

(Plaintiff’s signature /  
Firma dell’Attore) 

(Defendant’s signature /  
Firma del Convenuto) 

_____________________________ 

_____________________________ 

(Plaintiff’s attorney’s signature /  
Firma dell’avvocato dell’Attore) 
 

(Defendant’s attorney’s signature /  
Firma dell’avvocato del Convenuto) 

  _

  _

AOPC PSVI (Italian) 

Created: December 26, 2016