Commonwealth of Pennsylvania 
Estado de Pennsylvania 
Magisterial District Court No. ____________ of ___________________ County 
Tribunal de Distrito Núm. ____________ del Condado de ___________________ 

 
 

_______________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./contra 
 
 
 
________________________ 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

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Case number: ________________ 
Número de caso: 

Interpreter Request Notice – Magisterial District Judge 
Solicitud de intérprete para proceso ante juez de distrito 

Interpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

Solicito servicios de interpretación en el proceso del 
encabezado, según se indica a continuación: 

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 

Fecha de la audiencia: 

 

Hora:                    Sala/oficina: 

DJ Court Address: ________________________________________________________________________ 

Dirección del tribunal de distrito: 

hone: ________________ Email: _____________________________________________________________ 

Teléfono: 
 

 

         Correo electrónico: 

Case/proceeding type: (Select criminal or civil and 
check all that apply): 

  _

 

  H

  M

  P

 
Criminal:  

 Bail   
 Preliminary Hearing   
 Arraignment   
 Misdemeanor   
 Summary   
 Plea   
 ARD 
 Other: ____________________ 

 

Civil:  

 Landlord/Tenant  
 PFA/PSVI  

 Traffic  
 Civil Complaint  
 Small Claims  
 Other: ___________ 

Tipo de causa/proceso: (Indicar si se trata de un 
proceso penal o civil y marcar todo lo que 
corresponda): 
 
Penal:  

 Fianza   
 Audiencia preliminar   
 Lectura de cargos   
 Delito menor   
 Proceso sumario   
 Declaración del acusado   
 Disposición acelerada por rehabilitación (ARD) 
 Otro: ____________________ 

 

Civil:  

 Desahucio  
 Protección contra maltrato/Protección de 

víctimas de violencia sexual y/o intimidación  

 Tránsito  
 Demanda civil  
 Demanda de menor cuantía  
 Otro: ___________ 

AOPC/ICP – 012   Rev. 12/13     
Interpreter Request Notice – Magisterial District Judge (English/Spanish)-Translated on 6/23/2021                                                                                                                                                                                                        

 
Nombre de la persona (con dominio limitado del 
idioma inglés) que precisa el intérprete: 
_________________________________________ 
 
Relación de dicha persona con el caso:  

________________________________________ 

 
LEP relationship to case:  

  _

 
Name of person (LEP) needing the interpreter:  

 Defendant/Respondent  
 Plaintiff/Petitioner 
   
 Witness     
 Victim 
 Juvenile    
 Parent/Person in loco parentis    
 Other: ______________________ 

 Demandado/Respondiente 
 Demandante/Solicitante 
 Testigo 
 Víctima 
 Menor de edad     
 Padre o madre/Persona in loco parentis    
 Otro: _____________________ 

Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  

Idioma (Seleccionar idioma extranjero o lenguaje de 
señas y consignar todos los datos solicitados):  

Foreign language:  

Idioma extranjero:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 Idioma que habla: ____________________  

Dialecto (si corresponde): ________________ 

Sign language:  

Lenguaje de señas:  

 American Sign Language 
 Other non-ASL: ________________  
 Foreign sign language (country): 

 

 

___________________ 

 Lenguaje de señas estadounidense 
 Otro lenguaje de señas: ________________  
 Lenguaje de señas extranjero (país): 

___________________ 

Country of origin: ___________________________  País de origen: _________________________ 

Region/Province (if known): __________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  No  ¿Habla la persona con dominio limitado del inglés 

Región/Provincia (si se conoce): ________________ 
 

Other language: ________________________ 

algún otro idioma?  Sí  No 
Otro idioma: ________________________ 

Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

Favor de proveer información adicional sobre la 
preferencia de comunicación de la persona con 
dominio limitado del inglés. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                _

  _

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
Nombre del solicitante en letra de molde 

 

 

__________________ 
 
Date 
 
 
Fecha   

 
 

______________________________ 
Phone 
Teléfono 

________________________________ 
Requestor’s Signature  
Firma del solicitante   
 

 
 

 
 

__________________ 
 
Title 
 
 
Cargo   

 
 

______________________________ 
E-mail 
Dirección de correo electrónico 

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