IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY 

AU TRIBUNAL DE PREMIÈRE INSTANCE DU COMTÉ DE ____________________ 

LAINTIFF / PARTIE DEMANDERESSE 

CASE NO. / AFFAIRE NO. __________________ 

___________________________ 

VS. 

DEFENDANT / PARTIE DÉFENDERESSE 

PROTECTION  FROM  ABUSE  /  PROTECTION 

CONTRE LES MAUVAIS TRAITEMENTS 

___________________________ 

TEMPORARY ORDER FOR PROTECTION 
OF VICTIMS OF  

ORDONNANCE PROVISOIRE DE 
PROTECTION DES VICTIMES DE  

  SEXUAL VIOLENCE 
  SEXUAL VIOLENCE AGAINST A 

  VIOLENCE SEXUELLE 
  VIOLENCE SEXUELLE CONTRE UN 

MINOR CHILD 
INTIMIDATION 

 

MINEUR 
INTIMIDATION 

 

Plaintiff: 
_________________________________ 
Last Name 
First 

Middle   

 

Demandeur : 
____________________________________ 
Prénom    Second prénom    Nom de famille 

laintiff’s address: 

dresse du Demandeur : 

_________________________________ 
 

_________________________________ 
 

  Plaintiff’s address is confidential pursuant 

to 42 Pa.C.S. § 62A11. 

  

L'adresse 

est 
confidentielle,  conformément  à  42  Pa.C.S.  § 
62A11. 

du  Demandeur 

efendant: 

éfendeur : 

_______________________________ 
Last Name 

Middle   

First 

 

___________________________________ 
Prénom   Second prénom      Nom de famille 

efendant’s Address: 

dresse du Défendeur : 

________________________________ 
________________________________ 

________________________________ 
________________________________ 

 

 

 

 

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016 

 

 

 

  A

  D

  _

    A

 
 

  P

 

 

 

 

 
 

  P

    D

  _

    D

 
DEFENDANT IDENTIFIERS 

 
IDENTIFIANTS DU DÉFENDEUR 

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 

DRIVERS 
LICENSE # 
EXP DATE 

 
 
 

 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

 
 
 

STATE 

 

 
 
 

 

AND NOW, this ____________ day of 

  
______________, 20__, upon consideration 
of the attached Petition for Protection of 
Victims of Sexual Violence or Intimidation, 
the court hereby enters the following 
Temporary Order: 

 Plaintiff’s request for a Temporary 

Protection Order is denied.  

 Plaintiff’s request for a Temporary 

Protection Order is granted. 

DATE DE 
NAISSANCE 

SEXE 

RACE 

CHEVEUX 
No SS 
NO DE 
PERMIS DE  
CONDUIRE  

DATE 
D'EXPIRATION 

 

 
 
 
 
 

 

 

 
 

 

TAILLE 

POIDS 
YEUX 

ÉTAT 

 

EN FOI DE QUOI, en ce 

 
__________________________ 20__, au vu 
de la requête ci-jointe de protection des 
victimes d'un acte constituant une violence 
sexuelle ou une intimidation, le tribunal par 
les présentes, rend l'ordonnance provisoire 
suivante : 
 

 La demande du Demandeur d’une 
ordonnance provisoire de protection est 
rejetée.  
 

 La demande du Demandeur d’une 
ordonnance provisoire de protection est 
accordée. 

The following person is protected 

En vertu de cette ordonnance, la 

under this order: 
____________________________________
____________________________________ 

personne suivante est protégée : 
____________________________________
____________________________________ 

Defendant is: 

Il est ordonné au Défendeur : 

 A.  Restrained from having any contact 
with the victim, including, but not limited to, 
entering the victim’s residence, place of 
employment, business, or school.  

 B.   Prohibited from indirect contact with 

the victim through third parties. 
 

 A.  de ne pas entrer en contact avec la 
victime, y compris, sans toutefois s'y limiter, 
de ne pas pénétrer sur le lieu de résidence, 
de travail, dans l'entreprise ou l'établissement 
scolaire de la victime.  
 

 B.   de ne pas entrer indirectement en 
contact avec la victime par l'intermédiaire de 
tiers. 

   

   

   

. 

    1

. 

  2

 

. 

  1

. 

  2

 

 
 

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016 

 

   

   

   

 
 

 C.  Prohibited from direct or indirect 

 C.  de ne pas entrer directement ou 

contact with the following designated 
persons: 
____________________________________
____________________________________ 

indirectement en contact avec les personnes 
suivantes : 
____________________________________
____________________________________ 

 3.   Additional relief, including, but not 
limited to, issuing an order under 42 Pa.C.S. 
§ 62A11(b) related to the non disclosure of 
the victim's address, telephone number, 
whereabouts or other demographic 
information:  

___________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ 

 3.   Un redressement supplémentaire, y 

compris sans toutefois s'y limiter, une 
ordonnance conformément à 42 Pa.C.S. § 
62A11(b) liée à la non-divulgation de 
l'adresse, du numéro de téléphone de la 
victime, du lieu où se trouve la victime ou 
d’autres données démographiques 
concernant la victime : 
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ 

 4. 

 A certified copy of this order shall be 

provided to the sheriff or police department 
where Plaintiff resides and any other agency 
specified (insert name of agency):  

________________________________  

 4. 

 Une copie certifiée conforme de la 
présente ordonnance sera fournie au shérif 
ou au commissariat de police où réside le 
Demandeur et à toute autre agence indiquée 
(indiquer le nom de l'agence) : 
_________________________________  

 5.   THIS ORDER SUPERSEDES ANY 

 5.   LA PRÉSENTE ORDONNANCE 

PRIOR PROTECTION OF VICTIMS OF 
SEXUAL VIOLENCE OR INTIMIDATION 
ORDER OBTAINED BY THE SAME 
PLAINTIFF AGAINST THE SAME 
DEFENDANT.  

REMPLACE TOUTE ORDONNANCE 
ANTÉRIEURE DE PROTECTION DES 
VICTIMES D'UN ACTE CONSTITUANT UNE 
VIOLENCE SEXUELLE OU UNE 
INTIMIDATION OBTENUE PAR LE MÊME 
DEMANDEUR À L'ENCONTRE DU MÊME 
DÉFENDEUR.   
 

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016 

 

   

    _

   

  _

   

     

 

       

THIS ORDER APPLIES 

6. 
IMMEDIATELY TO THE DEFENDANT AND 
SHALL REMAIN IN EFFECT UNTIL 
__________________ (insert expiration date) 
OR UNTIL OTHERWISE MODIFIED OR 
TERMINATED BY THIS COURT AFTER 
NOTICE AND A HEARING.  

LA PRÉSENTE ORDONNANCE 

6. 
S'APPLIQUE IMMÉDIATEMENT AU 
DÉFENDEUR ET RESTERA EN VIGUEUR 
JUSQU'AU __________________ (indiquer 
la date d'expiration) OU JUSQU'À LA DATE 
DE MODIFICATION OU D'ANNULATION 
PAR LE TRIBUNAL, SUITE À UN AVIS ET À 
UNE AUDIENCE.  

 
NOTICE TO THE DEFENDANT 

AVIS AU DÉFENDEUR 

Defendant is hereby notified that 

Le Défendeur est par les présentes 

   

   

violation of this order may result in arrest for 
indirect criminal contempt.  Under 18 U.S.C. 
§ 2265, an order entered by the court may be 
enforceable in all fifty (50) States, the District 
of Columbia, Tribal Lands, U.S. Territories 
and the Commonwealth of Puerto Rico.  If 
you travel outside of the state and 
intentionally violate this order, you may be 
subject to federal criminal proceedings under 
the Violence Against Women Act, 18 U.S.C. 
§ 2262.  Consent of Plaintiff shall not 
invalidate this order, which can only be 
changed or modified through the filing of 
appropriate court papers for that purpose.  42 
Pa.C.S. § 62A17.  Defendant is further 
notified that violation of this order may 
subject him/her to prosecution and criminal 
penalties under the Pennsylvania Crimes 
Code.  

notifié que toute violation à la présente 
ordonnance peut donner lieu à une 
arrestation pour outrage indirect au tribunal. 
En vertu de 18 U.S.C. § 2265, une 
ordonnance rendue par le tribunal est 
applicable dans les cinquante (50) États des 
États-Unis, le district de Columbia, les terres 
tribales, les territoires américains et le 
Commonwealth de Porto Rico. Si vous 
voyagez en dehors de l'État de Pennsylvanie 
et contrevenez délibérément à la présente 
ordonnance, vous pouvez encourir des 
poursuites pénales fédérales, en vertu de la 
Loi relative à la violence à l'égard des 
femmes (Violence Against Women Act), 18 
U.S.C. § 2262. Le consentement du 
Demandeur n'annulera pas la présente 
ordonnance, celle-ci pouvant uniquement 
être modifiée en déposant les documents 
judiciaires appropriés à cette fin.  42 Pa.C.S. 
§ 62A17. Le Défendeur est en outre notifié 
que toute violation de la présente 
ordonnance peut donner lieu à des 
poursuites et des sanctions pénales, 
conformément au Code pénal de la 
Pennsylvanie.  

                     

 

   

 
 

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016 

NOTICE TO SHERIFF, POLICE AND LAW  
ENFORCEMENT OFFICIALS 
 

AVIS AU SHÉRIF, À LA POLICE ET AUX  
REPRÉSENTANTS DES FORCES DE 
L'ORDRE 

The police department and sheriff 

who have jurisdiction over Plaintiff’s 
residence, the location where a violation of 
this order occurs, or where Defendant may 
be located, shall enforce this order.  The 
court shall have jurisdiction over any indirect 
criminal contempt proceeding, either in the 
county where the violation occurred or where 
this protective order was entered.  An arrest 
for violation of paragraphs 2 and 3 of this 
order may be without warrant, based solely 
on probable cause, whether or not the 
violation is committed in the presence of the 
police or any sheriff.  42 Pa.C.S. § 62A12.  

 
Le commissariat de police et le shérif 

 
 
ayant compétence sur la résidence du 
Demandeur, le lieu où la violation à la 
présente ordonnance s'est produite ou le lieu 
où se trouve le Défendeur, appliquera la 
présente ordonnance. Tout outrage criminel 
indirect au tribunal relèvera de la compétence 
du tribunal, soit dans le comté où la violation 
a eu lieu, soit dans celui où l'ordonnance de 
protection a été rendue. Une arrestation pour 
violation aux paragraphes 2 et 3 de la 
présente ordonnance peut s'effectuer sans 
mandat d'arrêt, sur motif raisonnable 
uniquement, que la violation ait été commise 
ou non en présence d'un agent de police ou 
d'un shérif. 42 Pa.C.S. § 62A12.  

When Defendant is placed under 

arrest for violation of the order, Defendant 
shall be taken to the appropriate authority or 
authorities before whom Defendant is to be 
arraigned.  A ‘‘Complaint for Indirect Criminal 
Contempt’’ shall then be completed and 
signed by the police officer, sheriff or Plaintiff.  
Plaintiff’s presence and signature are not 
required to file the complaint.  

Lorsqu'un Défendeur est mis en état 
d'arrestation pour violation à l'ordonnance, il 
est présenté à l'autorité ou aux autorités 
appropriées qui font lecture de l'acte 
d'accusation. L'agent de police, le shérif ou le 
Demandeur remplit et signe un formulaire de 
« Plainte pour outrage criminel indirect au 
tribunal ». La présence et la signature du 
Demandeur ne sont pas exigées pour 
déposer une telle plainte. 

 

   

         

                       

     

                     

 
 

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016 

If sufficient grounds for violation of 

this order are alleged: (1) Defendant shall be 
arraigned; (2) bond set, if appropriate; and (3) 
both parties shall be given notice of the date 
of the hearing. 

S'il existe des motifs suffisants pour 

 
alléguer une violation de la présente 
ordonnance : (1) le Défendeur sera mis en 
accusation ; (2) une caution sera fixée, le cas 
échéant ; et (3) les parties seront informées 
de la date d'audience.  
 

Y THE COURT / PAR LE TRIBUNAL :  

_____________________________________ 

Judge / Juge 

Date / Date 

_____________________________________ 

 

          B

 

  _

  _

 

AOPC PSVI (French) 

Created: December 26, 2016