NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 
 

 

 

 

 

 
 
 

 

 
 
 

 

LANDLORD: 
CHỦ NHÀ:  
 

 

 

 

 

 

 

 

     

     

 

TENANT: 
BÊN MƯỚN NHÀ: 

 

VS. / KIỆN VỚI 

NAME and ADDRESS 
TÊN và ĐỊA CHỈ 
 
 

Common Pleas Docket No. 
Số Sổ Ghi Án Tòa Án Thông Thường. 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG PENNSYLVANIA 

COURT OF COMMON PLEAS 
TÒA ÁN THÔNG THƯỜNG 

ounty Of 
Quận Hạt 

    C

     

 

 

 

SECTION 8 TENANT’S SUPERSEDEAS 
AFFIDAVIT FILED PURSUANT TO 
Pa.R.C.P.M.D.J. No. 1013C(2) 

SECTION 8 CHỨNG THƯ HỮU THỆ 
SUPERSEDEAS CỦA BÊN MƯỚN NHÀ CHIẾU 
THEO Pa.R.C.P.M.D.J. SỐ 1013C(2) 

 

I, ______________________________ 
__________________________________ (print 
name and address here), have filed a praecipe 
for a writ of certiorari to review a magisterial 
district court judgment awarding my landlord 
possession of real property that I occupy, and I 

Tôi, _____________________________ 
__________________________________ 

(viết tên và địa chỉ vào đây), đã nộp praecipe cho 
văn bản certiorari của tòa án quận xét xử cho chủ 
nhà sở hữu bất động sản mà tôi đang ở, và tôi 
không có khả năng tài chính để trả hoặc ba lần 

do not have the financial ability to pay the lesser 
of three times my monthly rent or the actual rent 

tiền thuê nhà hàng tháng của tôi hoặc số tiền 
thuê theo phán quyết của tòa án quận thẩm 

in arrears. My total household income does not 
exceed the income limits set forth in the 

phán. Tổng thu nhập hộ gia đình của tôi không 
vượt quá giới hạn thu nhập được quy định trong 

instructions for obtaining a stay pending issuance 
of writ of certiorari and I have completed an in 
forma pauperis (IFP) affidavit to verify this. I 
have/have not (cross out the one that does not 

hướng dẫn  về việc xin ở lại chờ được ban văn 
bản certiorari  và tôi đã hoàn thành chứng thư 
hữu thệ in forma pauperis (IFP) để xác minh điều 
này. Tôi đã/chưa (gạch ngang điều không áp 

apply) paid the rent this month. 

dụng) trả tiền thuê nhà tháng này. 

The total amount of monthly rent that I 

Tổng số tiền thuê nhà hàng tháng mà cá 

personally pay to the landlord is $ __________. I 
hereby certify that I am a participant in the 

nhân tôi phải trả cho chủ nhà là $ __________. 
Tôi dưới đây xác nhận rằng tôi là người tham gia 

Section 8 program and I am not subject to a final 
(i.e., non-appealable) decision of a court or 
government agency that terminates my right to 
receive Section 8 assistance based on my failure 

to comply with program rules. 

I verify that the statements made in this 

vào chương trình Section 8 và tôi không phải 
tuân theo quyết định cuối cùng (tức là không thể 

kháng cáo) của tòa án hoặc cơ quan chính phủ 
chấm dứt quyền nhận hỗ trợ của Section 8 do tôi 

không tuân thủ với các quy tắc của chương trình. 
Tôi xác minh rằng các lời tuyên bố này là 

affidavit are true and correct to the best of my  

đúng và chính xác. Tôi hiểu rằng những tuyên bố  

  s

nowledge, information, and belief. I understand 

ai ở đây sẽ phải tuân theo các hình phạt của 

that false statements herein are made subject to 
the penalties of 18 Pa.C.S. § 4904, relating to 

Mục 4904 của Bộ luật Tội phạm (18 Pa. C.S. § 
4904) liên quan đến hành vi giả mạo không công 

unsworn falsification to authorities. 

khai trước cơ quan chức năng. 

_________________ 

 

Date / Ngày Tháng 

___________________________________________ 
SIGNATURE OF TENANT / CHỮ KÝ BÊN MƯỚN NHÀ 

  k

    _

                                                                                         

AOPC 312-08 (C)