Commonwealth of Pennsylvania 
Tiểu bang Pennsylvania 
Magisterial District Court No. ____________ of ___________________ County 
Tòa sơ thẩm số ____________ của Quận ___________________  

_______________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./Kiện với 
 
 
 
 
________________________ 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 
Vụ số: 

Interpreter Request Notice – Magisterial District Judge 
Yêu cầu có phiên dịch viên cho Thẩm phán Tòa sơ thẩm 

Interpreter services are requested in the above 
captioned matter as follows: 

Cần phiên dịch viên cho vụ nêu trên với các chi tiết 
như sau: 

earing Date: __________________ Time: _________ Courtroom/Office: _____________________________ 

Ngày ra tòa: 

 

 

 

Giờ: 

                  Phòng xử/Văn phòng: 

DJ Court Address: ________________________________________________________________________ 

hone: ________________ Email: _____________________________________________________________ 

Địa chỉ Tòa sơ thẩm: 

Điện thoại: 
 

 

         Email: 

Case/proceeding type: (Select criminal or civil and 
check all that apply): 
 
Criminal:  

Loại kiện/cách xử: (Chọn hình sự hoặc dân sự và 
đánh dấu tất cả các ô phù hợp): 
 
Hình sự:  

 Bail   
 Preliminary Hearing   
 Arraignment   
 Misdemeanor   
 Summary   
 Plea   
 ARD 
 Other: ____________________ 

 Landlord/Tenant  
 PFA/PSVI  
 Traffic  
 Civil Complaint  
 Small Claims  
 Other: ___________ 

 Đóng tiền tại ngoại   
 Điều trần sơ bộ   
 Thông báo tội danh 
 Tiểu hình   
 Tội nhỏ chỉ phạt tiền không tù 
 Nhận tội hay không nhận tội 
 Chương trình ARD nếu tội nhẹ, lần đầu 
 Loại khác: ________________________ 

 Chủ nhà/Người thuê  
 Chống lạm dụng, hiếp dâm, hù dọa PFA/PSVI  
 Giao thông  
 Khiếu nại dân sự  
 Đòi bồi thường loại nhỏ  
 Loại khác: ___________ 

 

 

Civil:  

Dân sự:  

  _

 

    H

  M

  P

 

 

AOPC/ICP – 012   Rev. 12/13     
Interpreter Request Notice – Magisterial District Judge (English/Vietnamese)-Translated on 6/21/2021                                                                                                                                                                                                     

________________________________ 
Print Requestor’s Name 
Tên người yêu cầu viết hoa 

 
 

 
 

__________________ 
 
Date 
 
Ngày 

 
 

 
 

______________________________ 
Phone 
Điện thoại  

________________________________ 
Requestor’s Signature  
Chữ ký người yêu cầu  

 
 

 
 

__________________ 
 
Title 
 
Chức danh 

 
 

 

______________________________ 
E-mail 
E-mail 

AOPC/ICP – 012   Rev. 12/13     
Interpreter Request Notice – Magisterial District Judge (English/Vietnamese)-Translated on 6/21/2021                                                                                                                                                                                                     

              _

  _

Name of person (LEP) needing the interpreter: 
_________________________________________ 

 
LEP relationship to case:  

 Defendant/Respondent  
 Plaintiff/Petitioner 
   
 Witness     
 Victim 
 Juvenile    
 Parent/Person in loco parentis    
 other: ______________________ 

Tên người yếu tiếng Anh (LEP) cần phiên dịch 
viên: 
__________________________________________ 
 
Quan hệ giữa LEP và vụ này:  

 Bị đơn/Người phải trả lời 
 Nguyên đơn/Người nạp thỉnh nguyện 
 Nhân chứng 
 Nạn nhân  
 Vị thành niên 
 Cha mẹ/Người in loco parentis 
 quan hệ loại khác: ____________________ 

 
Language (Select foreign or sign language and 
provide all requested information):  
 
Foreign language:  

 
Ngôn ngữ (Chọn ngôn ngữ muốn dịch hoặc ngôn ngữ 
ký hiệu và cung cấp tất cả thông tin được yêu cầu):  
 
Ngôn ngữ muốn dịch:  

 Language spoken: ____________________  
Dialect (if applicable): _________________ 

 Tên ngôn ngữ: _________________________  
Giọng vùng miền (nếu có): _______________ 

 

Sign language:  

 

Ngôn ngữ ký hiệu:  

 American Sign Language 
 Other non-ASL: ________________  
 Foreign sign language (country): 

 

 

___________________ 

 Theo tiếng Mỹ ASL 
 Không theo ASL: ____________________  
 Theo thứ tiếng khác (nước nào): 

___________________ 

 
Quốc gia gốc: ______________________________ 

 
Country of origin: 
___________________________ 
Region/Province (if known): __________________  Vùng/Miền (nếu biết): _____________________ 
 
Does the LEP speak a second language?  Yes  
No 
Other language: ________________________ 
 
Please provide additional information about the 
communication preferences of the limited English 
speaker. 

Tiếng gì: ________________________ 
 
Vui lòng cung cấp thêm thông tin về sở thích giao 
tiếp của người nói tiếng Anh hạn chế. 

 
Người LEP biết tiếng nước ngoài?  Hiểu  Không