Commonwealth of Pennsylvania 
Estado de Pennsylvania 
Magisterial District Court No. ____________ of ___________________ County 
Tribunal de Distrito Núm. ____________ del Condado de ___________________ 
 

 
 

________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vs./contra 
 
 
 
_________________________ 
 
 
 

 
 
 
 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 

Case number: ________________ 
Número de caso: 

Interpreter Waiver Form 
Renuncia al derecho a servicios de interpretación 

Name of party waiving the services of an interpreter: 
_________________________________________ 

(Print name) 

Nombre de quien renuncia al derecho a los servicios 
de interpretación: ____________________________ 
                              (Nombre en letra de molde) 

 
Relationship to case: (Check one) 
 Defendant/Respondent 
 
 Plaintiff/Petitioner        
 Witness 
 Victim 
 Parent/Person in loco parentis 
 Other: ______________________________ 
 
Primary language spoken: ______________________  Lengua madre: __________________________ 

 
Relación con la causa: (Marcar la opción correspondiente) 
 Demandado/Respondiente 
 Demandante/Solicitante 
 Testigo 
 Víctima 
 Padre o madre/Persona in loco parentis 
 Otro: ______________________________ 
 

      
 

 

 

Secondary language: ______________________ 
 
I, the undersigned, have been advised by the court of 
my right to have an interpreter present for the duration 
of  this  court  proceeding  to  assist  me  in  fully 
participating  and  understanding  the  proceeding,  in 
order to safeguard my due process rights.  
 
However,  after  consulting  with  my  attorney,  through 
the  services  of  the  interpreter  provided  by  the  court, 
(pursuant  to  204  PA  Code  Ch.221.105  (a)  or  (b)),  I 
hereby knowingly, voluntarily and intelligently choose 
to waive my right to have an interpreter present to assist 
me during these proceedings. 

 
AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Spanish)-Translated on 6/23/2021 

 

Segundo idioma: __________________________ 
 
El que suscribe declara que el tribunal le informó del 
derecho  a  contar  con  la  asistencia  de  un  intérprete 
durante todo el proceso judicial del encabezado para 
participar en él y comprenderlo a cabalidad, a fin de 
salvaguardar mis derechos procesales 
 
Sin embargo, tras consultar con mi abogado mediante 
los  servicios  de interpretación  que presta el  tribunal 
(con arreglo a 204 PA Code Ch.221.105 a) o b)), por 
medio  de  la  presente  renuncio  a  dicho  derecho  a 
contar con un intérprete durante el proceso, renuncia 
que  otorgo  con  pleno  conocimiento  de  causa,  de 
forma  voluntaria  y  en  pleno  uso  de  mis  facultades 
mentales. 
 

 

  _

   

 

 understand that if at any time during the proceeding I 
decide that I need the services of an interpreter, one will 
be provided if I so petition the court. 

Entiendo que si en algún momento durante el proceso 
decidiere que preciso los servicios de un intérprete, el 
tribunal los brindará tras mi pedido. 

_________________________________________ 
 
Signature of party waiving the interpreter 
 
Firma de quien otorga la renuncia   

 
 

 
 

____________________________________ 
Signature of Counsel for party waiving the interpreter 
Firma de su abogado 

_________________________________________ 
 
Interpreter signature 
 
Firma del intérprete 

 
 

 
 

 
 

 
 

____________________________________ 
Date 
Fecha 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 

___________________________________ 
Magisterial District Judge 
Juez de distrito 

    I

    _

    _

       

 
 
 

AOPC / ICP – 035 
Interpreter Waiver Form - MDJ (English/Spanish)-Translated on 6/23/2021