IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF ______________ COUNTY 
ةعطاقمل ةماعلا ةيئادتبلاا ةمكحملا يف____________________ 
 

PLAINTIFF / يعدملا 

CASE NO. / ةيضقلا مقر __________________ 

___________________________ 

VS. 

DEFENDANT / هيلع ىعدملا 

___________________________ 

PROTECTION FROM ABUSE / 
نم ةيامح 
ا
 
س
ا
ء
ة

AFFIDAVIT OF SERVICE 

ميلست

 لاب

ةيباتك ةداهش

 

I, _____________________________________, the undersigned, hereby state 
that I served a copy of the Notice of Hearing and Order, Petition and Temporary Order 
in the above-captioned action upon Defendant by handing the papers to  
______________________________________________________________________ 

at the following address:  
______________________________________________________________________ 

on the ____ day of ________________, 20__, at approximately _________ o’clock _.m. 

 تملتسا يننأ ةقيثولا هذه بجومب ،هاندأ عقوملا ،

 ،انأ رقأ
 ينوناقلا دنتسملا ردصم نايب يف دراولا ءارجلإا يف تقؤملا رملأاو ةضيرعلاو ،رملأاو عامتسلاا ةسلج راعشإ نم ةخسن
ىلإ قارولأا ميلست قيرط نع كلذو هيلع ىعدملا بسح ىلع هلاعأ حضوملا
______________________________________________________________________ 

_____________________________________

 

:يلاتلا ناونعلا ىلع
______________________________________________________________________ 

 

.اًبيرقت ًءاسم/اًحابص

_ 

 ةعاسلا ،

20

__

 ماع ،

________________

رهش نم

____

مويلا يف

I verify that the statements made in this 
Affidavit are true and correct.  I understand 
that false statements herein are made 
subject to the penalties of 18 Pa.C.S. § 4904 
relating to unsworn falsification to 
authorities. 

 ةدافلإا هذه يف ةمدقملا تانايبلا نأ دكؤأ ينإ

 انه

 ةبذاك تادافإ ميدقت

18 Pa.C.S. § 

 نأ مهفأ .ةحيحصو ةيقيقح
 نوناقلا تابوقعل ةضرع ينلعجي
 
4904
.تاطلسلا ىلإ

 ةقلعتملا
 

 اهيلع موسقم ريغ ةبذاك تادافإ ميدقتب

_______________________________________________________ 
(Signature / عيقوتلا) 
_______________________________________________________ 
(Title / بقللا) 
_______________________________________________________ 
(Address / ناونعلا) 
_______________________________________________________ 
(Date / خيراتلا) 

THIS FORM MUST BE COMPLETED AND 
SIGNED BY THE PERSON WHO SERVES 
THE DEFENDANT WITH THE NOTICE OF 
HEARING AND ORDER PETITION AND 
TEMPORARY ORDER.  IT MUST BE FILED 
WITH THE PROTHONOTARY OR BROUGHT 
TO THE COURT ON THE HEARING DATE. 

 

 رملأاو

سامتللااو

 بناج نم هعيقوتو جذومنلا اذه لامكإ بجي
 راعشإ هيلع ىعدملا ملسي يذلا صخشلا
 ،رملأاو عامتسلاا ةسلج
 ريبك ىلإ جذومنلا ميدقت بجي .تقؤملا
 موي يف ةمكحملا ىلإ هراضحإ وأ باتكلا
.عامتسلاا ةسلج