AUTHORIZATION OF 
REPRESENTATIVE 
AUTORISATION DE  
REPRÉSENTATION 
 

 

___________________________________ 
V. / C. 
 

___________________________________ 
 

Docket No./N° de rôle du tribunal : 

Case Filed/Affaire enregistrée : 

   

 

 

 

 

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 
COUNTY OF 

COMMONWEALTH DE PENNSYLVANIA 
COMTÉ DE  
 

Mag. Dist. No: 
N° de Distr. Jud. : 
MDJ Name: 
Nom du Juge du Distr. Jud. : 

ddress: 
Adresse : 

elephone: 
Téléphone : 

  A

    T

 

 

 

PURSUANT TO PA. R.C.P.M.D.J. NO. 207(B): 
  Individual: 

I designate ___________________________________ 
to act as the authorized representative in the above-
captioned matter. 

CONFORMÉMENT À LA RÈGLE N° 207(B) DES 
R.C.P.M.D.J. PA : 
  Personne physique : 

Je désigne ___________________________________ 
afin d'agir en qualité de représentant autorisé dans 
l'affaire indiquée ci-dessus. 

Date/Date :___________________ 

Name (Print)/Nom (en lettres d’imprimerie) :____________________________________ 
Signature/Signature :____________________________________ 
 

  Partnership, Corporation or Similar Entity: 

  Société de personnes, société de capitaux ou entité 

I designate __________________________________ 
to act as the authorized representative of 
_________________________ in the above-captioned 
matter. 

I further certify that I have the authority to execute this 
form on behalf of the party and that I am: (check one) 

  the individual or sole proprietor that is the party;  

similaire : 
Je désigne  __________________________________ 
pour agir en qualité de représentant autorisé de 
_________________________ dans l'affaire indiquée 
ci-dessus. 
Je certifie en outre que j'ai le pouvoir de signer ce 
formulaire au nom de la partie et que je suis : (cocher 
une case) 
  la personne physique ou le seul propriétaire qui est 

  an officer of the corporation that is the party; 

  un dirigeant de la société de capitaux qui est la 

  a partner of the general partnership that is the party; 

  un associé de la société en nom collectif qui est la 

  a general partner of the limited partnership that is 

  un associé commandité de la société en 
commandite simple qui est la partie  

  a manager of the limited liability company that is the 

  un directeur de la société à responsabilité limitée 

the party  

party; 

la partie ;  

partie ; 

partie ; 

  an officer of the board of governors of the 
professional association that is the party;  
  a trustee of the business trust that is the party; 
 
Date/Date :___________________ 

qui est la partie 

  un membre du conseil d'administration de 

l'association professionnelle qui est la partie ;  
  un fiduciaire de la fiducie d’entreprise qui est la 

partie ; 

AOPC 317 

 

Name (Print)/Nom (en lettres d’imprimerie) :____________________________________ 
Signature/Signature :____________________________________ 
 

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Authorized Representative Contact Information: 

Coordonnées du Représentant autorisé : 

ame/Nom :  ___________________________________________________________________________________ 
Address/Adresse :  _______________________________________________________________________________ 
City, State, Zip/Ville, État, Code postal :  _______________________________________________________________ 
Phone/Téléphone :  _______________________________________________________________________________ 

I, ______________________________________, do 
hereby verify, to the best of my knowledge, information and 
belief, that I have personal knowledge of the facts and 
circumstances of the above-captioned matter. 

I certify that this filing complies with the provisions of the 
Case Records Public Access Policy of the Unified Judicial 
System of Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than non-confidential 
information and documents. 

Je soussigné, ___________________________________, 
confirme qu’à ma connaissance et selon des informations 
que je tiens pour véridiques, j’ai une connaissance 
personnelle des faits et circonstances de l'affaire indiquée 
ci-dessus. 
Je certifie que ce dépôt est conforme aux dispositions du 
Règlement d'accès public aux fichiers judiciaires du 
Système judiciaire unifié de Pennsylvania, lequel exige le 
dépôt d’informations et documents confidentiels 
différemment des informations et documents non-
confidentiels. 
 

Name of Authorized Representative (Print)/ 

Nom du Représentant autorisé (en lettres d’imprimerie) : __________________________________________________ 
 

Signature/Signature :  ______________________________________________________ 

 

  N

 

 

 

AOPC 317 

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