COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA 

COUNTY OF     

ШТАТ PENNSYLVANIA  

ОКРУГ

Magisterial District Number:
Номер мирового районного суд.:
MDJ Name:
Имя мирового районного судьи:

Address:
Адрес:

Telephone:

Teléfono:

Docket No:
Досье №:
Date Filed:
Дата регистрации:
OTN:
Номер отслеживания  
правонарушения (OTN):

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
ЧАСТНОЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УГОЛОВНОМ 
ПРЕСТУПЛЕНИИ

COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA
ШТАТ PENNSYLVANIA
VS.
против

DEFENDANT:
ОБВИНЯЕМЫЙ:

NAME and ADDRESS  
ИМЯ и АДРЕС

(Above to be completed by court personnel) 
(информация выше вносится сотрудниками суда)

(Fill in defendant’s name and address)
(указать имя и адрес обвиняемого)

Notice: Under Pa.R.Crim.P. 506, your complaint may require approval by the attorney for the Commonwealth before it can be 
accepted by the magisterial district court. If the attorney for the Commonwealth disapproves your complaint, you may petition 
the court of common pleas for review of the decision of the attorney for the Commonwealth. 

Примечание. Согласно Pa.R.Crim.P. 506, до принятия вашей жалобы мировым районным судьей может потребоваться 
ее утверждение прокурором штата. Если прокурор штата не утвердит вашу жалобу, вы можете подать в суд 
общегражданских исков ходатайство о пересмотре решения прокурора штата.

Fill in as much information as you have. 
Укажите всю имеющуюся у вас информацию.

Defendant’s Race/Ethnicity  
Расовая/этническая 
принадлежность обвиняемого

Black

White 
Белая раса   Черная раса
Asian 
Азиат  
Hispanic 
Латиноа 
мериканец

Native American
Коренной американец
Unknown
Неизвестно 

Female
Женщина

Male
Мужчина

Defendant’s Sex 
Пол обвиняемого

Defendant’s D.O.B.
Дата рождения обвиняемого

Defendant’s A.K.A. (also known as)
Другие имена обвиняемого (также известен как)

Defendant’s Vehicle Information
Информация о транспортном средстве обвиняемого
Plate Number 
Номерной знак  Штат 

Registration Sticker (MM/YY)
Регистрация (ММ/ГГ)

State 

Я,

I,

 

 

(Name of Complainant-Please Print or Type)

(имя подателя жалобы – печатными буквами)

do hereby state: (check appropriate box)

настоящим заявляю следующее: (отметить применимое)

1.  

  I accuse the above named defendant who lives at 

 
 
the address set forth above

1.  

  Я обвиняю вышеуказанное лицо, 

 
 
проживающее по указанному ниже адресу

  I accuse the defendant whose name is unknown to me 

 

 
 
but who is described as 

  Я обвиняю лицо, имя которого мне неизвестно, но 

 
 
которого я описываю следующим образом 

  I accuse the defendant whose name and popular 

 
 
 
designation or nickname is unknown to me and whom I have 
therefore designated as John Doe. 

  Я обвиняю лицо, имя, прозвище или иное have 
 
 
именование которого мне неизвестно, и которого я 
поэтому называю неустановленным лицом.

with violating the penal laws of the Commonwealth of

в нарушении уголовных законов штата

AOPC 411A  
222933-privatecriminalcomplaint-006375 (English to Russian): Translated on 11/16/2021

1

FREE INTERPRETER
БЕСПЛАТНЫЙ ПЕРЕВОДЧИК
www.pacourts.us/language-rights

Defendant’s Name:  
Имя обвиняемого:    

Docket Number: 
Досье №:

PRIVATE
CRIMINAL COMPLAINT
ЧАСТНОЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УГОЛОВНОМ 
ПРЕСТУПЛЕНИИ

Pennsylvania at 

in

County on or about 

Пенсильвания

в

[указать округ и точное или 
приблизительное время]

Participants were: (if there were participants, place their 
names here, repeating the name of the above defendant)

Участниками инцидента были: (если были участники, укажите 
их имена, включая указанное выше имя обвиняемого)

2. 

The acts committed by the accused were:

2.  Обвиняемый совершил следующие действия:

(Set forth a summary of the facts sufficient to advise the defendant of the nature of 
the offense charged. A citation to the statute allegedly violated, without more,   
is not sufficient. In a summary case, you must cite the specific section and 
subsection of the statute or ordinance allegedly violated.) 

(кратко изложите факты, достаточные для того, чтобы обвиняемый понял 
характер предъявляемых ему обвинений. Ссылка на закон, который 
предположительно был нарушен, будет недостаточной без изложения фактов. 
Необходимо также указать раздел и подраздел предположительно нарушенного 
закона или иного нормативного акта.)

All of which were against the peace and dignity of the 
Commonwealth of Pennsylvania and contrary to the Act of 
Assembly, or in violation of

and

Все из изложенного является нарушением общественного 
порядка и достоинства в штате Пенсильвания и 
противоречит его Учредительному акту или нарушает

(Section)

(Subsection)

of the

3. 

4. 

5. 

(PA Statute)

I ask that process be issued and that the 
 
defendant be required to answer the charges I 
have made.

I verify that the facts set forth in this complaint 
 
 
are true and correct to the best of my 
knowledge or information and belief.  This 
verification is made subject to the penalties of 
Section 4904 of the Crimes Code (18 Pa.C.S. 
§ 4904) relating to unsworn falsification to 
authorities.

(раздел)

(подраздел)

и

-

закона

(указать закон штата Пенсильвания)

 
Я ходатайствую о возбуждении уголовного 
дела и о принуждении обвиняемого к ответу на 
предъявленные мной обвинения.

Я подтверждаю, что факты, изложенные в 
 
настоящей жалобе, насколько мне известно, 
правдивы и достоверны. Настоящее 
подтверждение сделано с учетом положений о 
наказаниях согласно разделу 4904 Уголовного 
кодекса (18 Pa.C.S. § 4904), касающегося 
предоставления государственным органам 
ложных сведений не под присягой.

3. 

4. 

5. 

I certify that this filing complies with the 
 
 
provisions of the Case Records Public Access 
Policy of the Unified Judicial System of 
Pennsylvania that require filing confidential 
information and documents differently than  
nonconfidential information and documents.

Я подтверждаю, что обращение с настоящим 
 
документом соответствует положениям Правил 
публичного доступа к судебным делам Единой 
судебной системы штата Пенсильвания, которая 
требует иного обращения с конфиденциальной 
информацией и документами, чем с 
неконфиденциальной информацией и документами.

 Date
Дата

Signature of Complainant
Подпись подателя жалобы

Office of the Attorney for the Commonwealth
Прокуратура штата Пенсильвания

Approved
Утверждена 

Disapproved because
Не утверждена (указать причину) 

(Name of Attorney for Commonwealth-Please Print or Type)
(имя прокурора штата Пенсильвания – печатными буквами)

(Signature of Attorney for Commonwealth)
(подпись прокурора штата Пенсильвания)

(Date)
(Дата)

AND NOW, on this date            ,  I certify that the complaint has been properly completed and verified.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, в эту дату 

,   я подтверждаю, что настоящая жалоба была должным 

образом составлена и проверена.

SEAL

ПЕЧАТЬ

(Magisterial District)

(Судебный район)

(Issuing Authority)

(Ответственный орган)

AOPC 411A  
222933-privatecriminalcomplaint-006375 (English to Russian): Translated on 11/16/2021

2

FREE INTERPRETER
БЕСПЛАТНЫЙ ПЕРЕВОДЧИК
www.pacourts.us/language-rights