PETITION FOR PROTECTION 
FROM ABUSE 

NO. 

IN THE COURT OF COMMON PLEAS OF 
____________________ COUNTY, PENNSYLVANIA 

First 

Middle 

Last 

Plaintiff’s DOB 

  Plaintiff’s Address: 
    Plaintiff’s address is confidential       or         Plaintiff’s address is:  _______________________________________________________ 
                                                                                                                         _______________________________________________________ 

DOB 
SEX 
RACE 
HAIR 
SSN 
DRIVERS 
LICENSE # 
EXP. DATE 

 

 

DEFENDANT IDENTIFIERS 
 
 
 
 
 

HEIGHT 
WEIGHT 
EYES 

STATE 

 
 
 

 

TẠI TÒA ÁN XÉT XỬ RỘNG QUYỀNTHỈNH CẦU 
PHỔ THÔNG 
QUẬN ___________________, PENNSYLVANIA 

Ố 

  S

  Defendant’s Address: 

__________________________________________________ 

AUTION: 
  Weapon Involved 
  Weapon Present on the Property 
  Weapon Requested Relinquished 

ĐƠN XIN BẢO VỆ 
CHỐNG NGƯỢC ĐÃI 

First 

Middle 

Last 

Suffix 

Tên gọi  

Tên đệm  

Tên họ 

Ngày tháng năm sinh 
của nguyên đơn  

  Địa chỉ của nguyên đơn:   
      Địa chỉ của nguyên đơn được bảo mật       hoặc          Địa chỉ của nguyên đơn là:  ___________________________________________ 
     ___________________________________________ 
                 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.  PLAINTIFF 

 

 

V. 

2.  DEFENDANT 

1.  NGUYÊN ĐƠN  

 
 

 
 

 
 
KIỆN. 

2.  BỊ ĐƠN  

   

   

   

   

  _

  C

   
 

   

 

   

 

   

 

   

 

Tên gọi  

Tên đệm  

Tên họ 

Tước hiệu sau tên 

CÁC ĐẶC ĐIỂM NHẬN DẠNG CỦA BỊ ĐƠN 

CHIỀU CAO 
CÂN NẶNG 
MÀU MẮT 

 

 
 

NGÀY THÁNG NĂM 
SINH 
GIỚIPHÁI TÍNH 
SẮC TỘC 
MÀU TÓC 
SỐ AN SINH XÃ HỘI 
SỐ BẰNG LÁI XE 
NGÀY HẾT HẠN 

 

 
 
 
 
 
 

 

TIỂU BANG 

 

______________________________________________ 

  Có liên quan tới vũ khí  
  Có vũ khí trong khuôn viên nhà   
  Vũ khí yêu cầu đã được giao nộp  

  Địa chỉ của bị đơn:  

     LƯU Ý 

  _

 

ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. R.C. P. 1905(b) Rev. 3-19 

 

 

 

 

 

Page 1 of 7 / Trang 1 ( 7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

 

 

 

 

efendant’s place of employment is:_______________________ 

  Check here if you have reason to believe that Defendant is a 
licensed firearms dealer, employed by a licensed firearms dealer 
or manufacturer; employed as a writer, researcher, or technician 
in the firearms or hunting industry, or is required to carry a 
firearm as a condition of employment. 
 

 
3.  I am filing this petition on behalf of    
     Myself   or        Another person. 
If you checked “myself”, please answer all questions referring to 
yourself as “Plaintiff”.  If you ONLY checked “another person”, please 
answer all questions referring to that person as the “Plaintiff”, and 
provide your name and address here, as filer, unless confidential. 
 

Nơi làm việc của bị đơn là: ___________________ 
  Đánh dấu vào đây nếu quý vị có lý do để tin rằng Bị Đơn là người 
buôn bán súng có giấy phép hành nghề; làm việc cho một nơi buôn 
bán hoặc sản xuất súng có giấy phép hành nghề; làm việc với tư cách 
là người viết, nhà nghiên cứu, hoặc chuyên viên kỹ thuật trong ngành 
săn bắn hoặc súng; hoặc phải mang theo súng như do yêu cầu của 
công việc.  
 
 
3.  Tôi nộp đơn xin này thay mặt cho 
     bản thân tôi    hoặc          người khác.  
Nếu quý vị đánh dấu “bản thân tôi”, vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi 
nhắc đến quý vị với tư cách là “Nguyên đơn”.  Nếu quý vị CHỈ đánh dấu 
“người khác”, vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi nhắc tới người đó với tư 
cách là “Nguyên đơn”, và cho biết tên và địa chỉ của quý vị ở đây, với tư 
cách là người nộp đơn, trừ khi đó là thông tin bảo mật.  
 

Filer’s Name / Tên của người nộp đơn  

 

 

First / Tên gọi 

Middle / Tên đệm 

Last / Tên họ 

Suffix / Tước hiệu sau tên 

  Filer’s address is confidential     or       

  Filer’s address is: 
____________________________________________________ 

If you checked “Another Person”, indicate your relationship with 
Plaintiff: 

  Địa chỉ của người nộp đơn là bảo mật     hoặc 
  Địa chỉ của người nộp đơn là: 

__________________________________________________
_ 

 
Nếu quý vị đánh dấu “Người Khác”, hãy cho biết mối liên hệ của quý vị 
với Nguyên Đơn: 

  parent of minor Plaintiff(s) 

  cha (mẹ) của (các) Nguyên Đơn vị thành niên 

  applicant for appointment as guardian ad litem of minor Plaintiff(s) 

  người xin được chỉ định làm người giám hộ hợp pháp của (các) 

  adult household member with minor Plaintiff(s) 

Nguyên Đơn vị thành niên 

  người nhà đã thành niên sống chung với (các) Nguyên Đơn vị thành 

niên 

  court appointed guardian of incompetent Plaintiff(s) 

  người giám hộ do tòa án chỉ định của (các) Nguyên Đơn mất năng lực  

 

 

  D

   

 

 

 

 

 

4.  Name(s) of all persons, including minor child/ren, who seek 
protection from abuse:_________________________________ 

4. Tên của tất cả những người, kể cả trẻ vị thành niên muốn xin bảo 
vệ tránh ngược đãi:  _____________________________________ 

___________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

___________________________________________________ 

_____________________________________________________ 

_____________________________________________________ 
 
 
 5.  Cho biết mối liên hệ giữa Nguyên Đơn và Bị Đơn:  
ĐÁNH DẤU TẤT CẢ CÁC LỰA CHỌN THÍCH HỢP:  
  vợ/chồng hoặc vợ/chồng cũ của Bị Đơn 
  cha/mẹ của một đứa con với Bị Đơn 
  bạn tình hoặc người yêu cũ hoặc hiện tại của Bị Đơn  
  con của Nguyên Đơn 
  con của Bị Đơn 
  người nhà có quan hệ huyết thống (ruột thịt) với Bị Đơn 
  người nhà có quan hệ theo hôn nhân hoặc quan hệ họ hàng bên 

vợ/chồng với Bị Đơn 

  anh chị em (cùng cha/mẹ) với Bị Đơn 

___________________________________________________ 

 
5.  Indicate the relationship between Plaintiff and Defendant: 
CHECK ALL THAT APPLY: 
  spouse or former spouse of Defendant 
  parent of a child with Defendant 
  current or former sexual or intimate partner with Defendant  
  child of Plaintiff 
  child of Defendant 
  family member related by blood (consanguinity) to Defendant 
  family member related by marriage or affinity to Defendant 

  sibling (person who shares parenthood) of Defendant 

 

 

 
  Check here if Defendant is 17 years old or younger. 
 

 
  Đánh dấu vào đây nếu Bị Đơn 17 tuổi hoặc nhỏ hơn.  

 

ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

Page 2 of 7 / Trang 2 (7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

 

     6.  Nguyên Đơn và Bị Đơn có liên can tới bất kỳ thủ tục tòa án nào sau 
đây không? 
        Ly dị 
   Quyền giám hộ 
   Chu cấp 
   Bảo vệ chống ngược đãi 
 

Nếu quý vị đánh dấu vào một trong những thủ tục trên, nêu 
ngắn gọn vụ việc đã được lưu hồ sơ ở đâu và khi nào và số tòa 
án, nếu biết:  

   __________________________________________________ 

7.  Bị Đơn có liên can tới bất kỳ thủ tục nào tại tòa hình sự không?  
_____________________________________________ 

  Nếu quý vị trả lời Có, Bị Đơn hiện có bị quản chế không? 
_____________________________________________ 

Bị Đơn đã được xác định là thủ phạm trong báo cáo có căn cứ 
hoặc được chỉ rõ theo Luật Dịch Vụ Bảo Vệ Trẻ Em, 23 
Pa.C.S. §§ 6301 – 6386 không? _____________________ 

ếu quý vị trả lời Có, tòa án hoặc cơ quan dịch vụ bảo vệ trẻ em 
của quận nào đã ban hành báo cáo có căn cứ hoặc được chỉ 
rõ đó?__________________________________________ 

______________________________________________ 

.  Have Plaintiff and Defendant been involved in any of the 

following court actions? 
   Divorce 
   Custody 
   Support 
   Protection from Abuse 
 
If you checked any of the above, briefly indicate when and where 

 

the case was filed and the court number, if known:   
_________________________________________________
_________________________________________________ 

7.  Has Defendant been involved in any criminal court action? 
____________________________________________________ 
 

 

  If you answered Yes, is Defendant currently on probation? 
_______________________________________________ 
Has Defendant been determined to be a perpetrator in a 
founded or indicated report under the Child Protective Services 
Law, 23 Pa.C.S. §§ 6301 - 6386? _____________________  

  N

f you answered Yes, what county’s court or child protective 
services agency issued the founded or indicated report? 
______________________________________________   

  I

8.  Plaintiff and Defendant are the parents of the following minor 
child/ren: 

8.  Nguyên Đơn và Bị Đơn là cha mẹ của (các) trẻ vị thành niên sau 
đây:  

Name(s) / (Các) tên 

Age(s) / (Các) tuổi 

Who reside at (list address unless confidential) /  
Ai cư ngụ tại (ghi địa chỉ trừ khi là thông tin bảo mật) 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

.  If Plaintiff and Defendant are parents of any minor child/ren together, 

is there an existing court order regarding their custody? 

9.  Nếu Nguyên Đơn và Bị Đơn cùng là cha mẹ của bất kỳ trẻ em vị thành 
niên nào, hiện đang có lệnh tòa án nào về quyền giám hộ của họ không?  

 YES       NO  
If you answered "Yes," describe the terms of the order (e.g., 
primary, shared, legal or physical custody): _______________ 
__________________________________________________ 

f you answered “Yes,” in what county and state was the order 
issued?  __________________________________ 

 CÓ       KHÔNG 
Nếu quý vị trả lời “Có”, mô tả các điều khoản của lệnh đó (ví dụ: 
quyền giám hộ chính, cùng chia sẻ, pháp lý hoặc thể chất): 
_____________________________________________________ 
_____________________________________________________ 
Nếu quý vị trả lời “Có”, lệnh đó được cấp ở quận và tiểu bang nào?   
__________________________________ 
 

f you are now seeking an order of child custody as part of this 
petition, list the following information: 

Nếu quý vị hiện đang xin lệnh giám hộ trẻ em như là một phần của đơn 
xin này, hãy liệt kê các thông tin sau đây:  

(a)  Where has each child resided during the past five years? 

a) Mỗi đứa trẻ cư ngụ ở đâu trong năm năm vừa qua?  

Child’s Name /  
Tên của đứa trẻ 

Person(s) child lived with / 
(Những) người sống cùng với đứa trẻ 
 

Address, unless confidential /  
Địa chỉ, trừ khi bảo mật 

When? / Khi nào?  

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

  (

 
 
 
 
 

(b)  List any other persons who are known to have or claim a 
right to custody of each child listed above. 

(b) Ghi bất kỳ người nào khác được biết là có hoặc tuyên bố có 
quyền giám hộ đối với mỗi đứa trẻ ghi trên.  

ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

Page 3 of 7 / Trang 3 (7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

  6

 
 
 
 
 

  9

 

 

 
 
 
 
 
 

  I

  I

   

0.  The following other minor child/ren presently live with 

10.  (Những) đứa trẻ vị thành niên khác sau đây hiện đang sống 
cùng với Nguyên Đơn:  

Plaintiff: 
 

Name(s) / (Các) tên 

Age(các) / Tuổi 

Plaintiff’s Relationship to Child/ren / 
Mối liên hệ của Nguyên Đơn với những đứa trẻ đó 

1.  The facts of the most recent incident of abuse are as follows: 

11.  Dữ kiện về lần ngược đãi gần đây nhất là như sau:  

pproximate date: _________________________________ 
Approximate time: _________________________________ 
Place: ___________________________________________ 
Describe in detail what happened, including any physical or 
sexual abuse, threats, injury, incidents of stalking, medical 
treatment sought, or calls to law enforcement (attach 
additional sheets of paper if necessary): 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 
_________________________________________________ 

gày ước chừng: __________________________________ 
Giờ ước chừng: ___________________________________ 
Địa điểm: ________________________________________ 
Trình bày sự việc xảy ra, bao gồm bất kỳ hành động hành 
hung hoặc hãm hiếp, đe dọa, thương tích, những lần rình rập, 
biện pháp chữa trị tìm kiếm, hoặc các lần gọi cảnh sát  (đính 
kèm thêm các tờ giấy nếu cần thiết): 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________ 
        ________________________________________________ 

12.  If Defendant has committed prior acts of abuse against 
Plaintiff or the minor child/ren, describe these prior 
incidents, including any threats, injuries, or incidents of 
stalking, and indicate approximately when such acts of abuse 
occurred (attach additional sheets of paper if necessary): 

12.  Nếu Bị Đơn đã từng có hành động ngược đãi đối với Nguyên 
Đơn hoặc (các) đứa trẻ vị thành niên, hãy trình bày các sự 
việc trước đây, kể cả những lần đe dọa, thương tích, hoặc 
những lần rình rập, và cho biết ước chừng thời điểm xảy ra 
những hành động ngược đãi đó  (đính kèm thêm các tờ giấy 
nếu cần thiết): 

_______________________________________________ 

        ________________________________________________ 

________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

________________________________________________ 

        ________________________________________________ 

________________________________________________ 

 
13.  (a)  Has Defendant used or threatened to use any firearms or 
other weapons against Plaintiff or the minor child/ren? If 
so, please describe the use or threatened use below and 
list on Attachment A to Petition, which is incorporated 
by reference into this petition, any firearms, other 
weapons, or ammunition Defendant used or threatened 
to use against Plaintiff or the minor child/ren: 

        ________________________________________________ 
 
13.  (a)  Bị Đơn có sử dụng hoặc dọa sẽ sử dụng bất kỳ loại súng nào 

hoặc các vũ khí khác đối với Nguyên Đơn hoặc (các) đứa trẻ vị 
thành niên không? Nếu có, vui lòng mô tả việc sử dụng hoặc 
dọa sử dụng trong phần dưới và liệt kê trong Tài Liệu Kèm 
Theo A với Đơn Xin, được đưa vào tài liệu này theo tham 
chiếu, bất kỳ loại súng nào, các loại vũ khí, hoặc đạn dược 
khác mà Bị Đơn sử dụng hoặc dọa sử dụng đối với Nguyên 
Đơn hoặc (các) đứa trẻ vị thành niên:   

              _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 

               _____________________________________________ 

ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

Page 4 of 7 / Trang 4 (7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

  A

  _

 
 
 
 
 

 
 
 
 

  N

 
 
 
 
 

 
 
 
 

Name / Tên 

Address/Địa chỉ 

Basis of claim / Lý do tuyên bố như vậy 

 

 
 
 
 
 

  1

 
 
 
 

  1

 

   

                
                

(b)  Other than the firearms, other weapons, or ammunition 
Defendant used or threatened to use against Plaintiff or 
the minor child/ren, does Defendant, to the best of your 
knowledge or belief, own or possess any additional 
firearm, other weapon, ammunition, or any firearm 
license? 

(b)  Ngoài súng, các loại vũ khí khác, hoặc đạn dược Bị Đơn 
sử dụng hoặc dọa sử dụng đối với Nguyên Đơn hoặc (các) 
đứa trẻ vị thành niên, theo sự hiểu biết hoặc tin tưởng nhất 
của quý vị thì Bị Đơn có sở hữu hoặc nắm giữ thêm súng, vũ 
khí khác, đại dược hay bất kỳ giấy phép sử dụng súng nào 
không?  

□ Yes          □ No 
 

   □ Có    □ Không 

(c)  If the answer to (b) above is “yes,” list any additional 
firearm, other weapon, or ammunition owned by or in 
the possession of Defendant on Attachment A to 
Petition, which is incorporated by reference into this 
petition.  

 
(d)  Plaintiff  (check one)  DOES /  DOES NOT 
request that the court order Defendant to relinquish 
firearms, other weapons, or ammunition listed on 
Attachment A to Petition. If Plaintiff does seek 
relinquishment, identify on Attachment A to Petition the 
firearms, other weapons, or ammunition Plaintiff 
requests the court to order Defendant to relinquish. 

(c) Nếu trả lời “có” cho câu “b” ở trên, hãy liệt kê thêm bất 

kỳ loại súng, vũ khí khác, hoặc đạn dược nào mà Bị Đơn 
sở hữu hoặc nắm giữ trong Tài Liệu Kèm Theo A với 
Đơn Xin, được đưa vào đơn xin này dưới dạng tham 
chiếu. 

 

(d)  Nguyên Đơn (kiểm tra một)  CÓ /  KHÔNG xin 
tòa án ra lệnh cho Bị Đơn giao nộp súng, các loại vũ khí khác 
hoặc đạn dược ghi trong Tài Liệu Kèm Theo A với Đơn Xin.  
Nếu Nguyên Đơn không yêu cầu giao nộp, trong Tài Liệu 
Kèm Theo A với Đơn Xin nhận diện các loại súng, vũ khí 
khác, hoặc đạn dược mà Nguyên Đơn đề nghị tòa ra lệnh cho 
Bị Đơn giao nộp.  

 

 

14.  Xác định cảnh sát trưởng, nha cảnh sát hoặc cơ quan thực thi 
pháp luật trong khu vực mà Nguyên Đơn sinh sống cần được 
cung cấp một bản sao của lệnh bảo vệ: _____________________ 
 
15. Hiện đang có nguy cơ Bị Đơn sẽ ngược đãi thêm nữa.  

HỈ ĐÁNH DẤU CÁC Ô SAU ĐÂY NẾU ÁP DỤNG CHO 
TRƯỜNG HỢP CỦA QUÝ VỊ VÀ CUNG CẤP CÁC THÔNG 
TIN YÊU CẦU:  
 
  Nguyên Đơn đang xin Tòa trục xuất Bị Đơn ra khỏi và không 
cho vào cư gia sau: ___________________________ 
 THUỘC SỞ HỮU bởi (liệt kê những người sở hữu, nếu biết)  
____________________________________________________  
 ĐI THUÊ của (liệt kê các tên, nếu biết) 
____________________________________________________ 

  Bị Đơn có nghĩa vụ chu cấp cho Nguyên Đơn hoặc (các) đứa 

trẻ vị thành niên:  

 
  Nguyên Đơn phải chịu các thiệt hại tài chánh là tiền túi do 

hành động ngược đãi nói trên.  

 
Các thiệt hại đó là như sau:  ____________________ 
        ________________________________________________ 

        ________________________________________________ 
VÌ CÁC LÝ DO NÓI TRÊN, TÔI XIN TÒA CẤP LỆNH TẠM THỜI, 
VÀ SAU BUỔI ĐIỀU TRẦN, CẤP LỆNH CHÍNH THỨC NHƯ SAU 
(ĐÁNH DẤU TẤT CẢ CÁC HÌNH THỨC BỒI THƯỜNG YÊU CẦU):  

 
  A.  Cấm Bị Đơn ngược đãi, quấy rối, rình rập, đe dọa, hoặc cố 
thử hay đe dọa sử dụng vũ lực chống lại Nguyên Đơn hoặc (các) 
đứa trẻ vị thành niên ở bất kỳ địa điểm nào nơi Nguyên Đơn hoặc 
những trẻ em đó có thể có mặt.  
 

Page 5 of 7 / Trang 5 (7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

14.  Identify the sheriff, police department, or law enforcement 
agency in the area in which Plaintiff lives that should be provided 
with a copy of the protection order: ________________________ 
 
15.  There is an immediate and present danger of further abuse 
from Defendant. 

HECK THE FOLLOWING BOXES ONLY IF THEY APPLY 

TO YOUR CASE AND PROVIDE THE REQUESTED 
INFORMATION: 
 
  Plaintiff is asking the Court to evict and exclude Defendant 
from the following residence: ___________________________ 
 OWNED by (list owners, if known)  
____________________________________________________  
 RENTED by (list all names, if known) 
____________________________________________________ 
 

  C

  Defendant owes a duty of support to Plaintiff or the minor 
      child/ren: 
 
  Plaintiff has suffered out-of-pocket financial losses as a result 
      of the abuse described above. 
 

Those losses are: ___________________________________ 
_________________________________________________ 

_________________________________________________ 
FOR THE REASONS SET FORTH ABOVE, I REQUEST THAT THE 
COURT ENTER A TEMPORARY ORDER, AND AFTER A 
HEARING, A FINAL ORDER THAT WOULD DO THE 
FOLLOWING (CHECK ALL FORMS OF RELIEF REQUESTED): 
 
  A.  Restrain the Defendant from abusing, harassing, stalking, 
threatening, or attempting or threatening to use physical force 
against Plaintiff or the minor child/ren in any place where 
Plaintiff or the child/ren may be found. 
 
ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

   

 
 

    C

  B.  Evict/exclude the Defendant from Plaintiff’s residence and 

prohibit Defendant from attempting to enter any temporary or 
permanent residence of Plaintiff. 
 
  C.  Require Defendant to provide Plaintiff or the minor 
child/ren with other suitable housing. 
 
  D.  Award Plaintiff temporary custody of the minor child/ren 
and place the following restrictions on contact between Defendant 
and the child/ren: 

  B. Trục xuất Bị Đơn ra khỏi/không cho vào cư gia của 
Nguyên Đơn và cấm Bị Đơn tìm cách xâm nhập vào nơi thường 
trú hoặc tạm trú của Nguyên Đơn.  
 
  C.  Yêu cầu Bị Đơn cung cấp cho Nguyên Đơn hoặc (các) đứa 
trẻ vị thành niên gia cư thích hợp khác.  
 
  D.  Cho Nguyên Đơn quyền giám hộ và chăm nuôi tạm thời 
đối với (các) đứa trẻ vị thành niên và áp dụng các giới hạn sau 
đây đối với sự tiếp xúc giữa Bị Đơn và (các) đứa trẻ:  

____________________________________________________ 

____________________________________________________ 

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
  E.  Prohibit Defendant from having any contact with Plaintiff 
or the minor child/ren, in person, by telephone, or in writing, 
personally or through third persons, including but not limited to 
any contact at Plaintiff’s school, business or place of 
employment, except as the court may find necessary with respect 
to partial custody with the minor child/ren. 
 

  F.  Prohibit Defendant from having any contact with 
Plaintiff’s relatives and Plaintiff’s child/ren listed in this Petition, 
except as the court may find necessary with respect to partial 
custody with minor child/ren.  The following persons are 
Plaintiff’s relatives or family and household members that 
Plaintiff believes require protection from stalking and harassment 
by Defendant. 
 

Name / Tên 

Address/Địa chỉ 

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
 
  E.  Cấm Bị Đơn có bất cứ tiếp xúc nào với Nguyên Đơn hoặc 
(các) đứa trẻ vị thành niên, cho dù là gặp trực tiếp, qua điện thoại, 
hoặc qua văn bản, đích thân hay qua người thứ ba, trong đó bao 
gồm nhưng không giới hạn tới bất kỳ sự tiếp xúc nào tại trường 
học, cơ sở kinh doanh hoặc sở làm của Nguyên Đơn, trừ khi tòa 
án có thể thấy là cần thiết do chung quyền giám hộ (các) đứa trẻ 
vị thành niên.  
 
  F.  Cấm Bị Đơn có bất kỳ tiếp xúc nào với họ hàng thân thích 
của Nguyên Đơn và (các) con của Nguyên Đơn ghi trong Đơn 
này, trừ khi tòa án có thể thấy là cần thiết do chung quyền giám 
hộ (các) đứa trẻ vị thành niên.  Những người sau đây là họ hàng 
thân thích hoặc gia đình và thành viên gia đình của Nguyên Đơn 
mà Nguyên Đơn tin là cần phải có sự bảo vệ tránh Bị Đơn rình 
rập và quấy rối.  

Relationship to Plaintiff / 
Mối liên hệ với Nguyên Đơn 

 
 
 
 

 
 
 
 

  G.  Order Defendant to temporarily relinquish the firearms, 
other weapons, or ammunition listed on Attachment A to Petition 
under Defendant’s control, or in Defendant’s possession, or any 
firearm license to the sheriff or the appropriate law enforcement 
agency. 

 H. Prohibit Defendant from acquiring or possessing firearms 

for the duration of the order. 
 
  I.  Order Defendant to pay temporary support for Plaintiff or 
the minor child/ren, including medical support and payment of 
the rent or mortgage on the residence. 

 
  J.  Direct Defendant to pay Plaintiff for the reasonable 
financial losses suffered as the result of the abuse, to be 
determined at the hearing. 
 
  K.  Order Defendant to pay the costs of this action, including 
filing and service fees. 
 
  L.  Order Defendant to pay Plaintiff’s reasonable attorney’s 
fees. 
ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

 
  G. Ra lệnh cho Bị Đơn tạm thời giao nộp tất cả súng, các vũ 
khí khác, và/hoặc đạn dược ghi trong Tài Liệu Kèm Theo A của 
Đơn do Bị Đơn kiểm soát hoặc do Bị Đơn sở hữu hay bất kỳ giấy 
phép sử dụng súng nào cho cảnh sát trưởng hoặc cơ quan thực thi 
pháp luật thích hợp. 
  
 H. Cấm Bị Đơn thu mua hoặc sở hữu súng ống trong thời gian 
lệnh có hiệu lực.  
 
  I. Ra lệnh cho Bị Đơn trả tiền chu cấp tạm thời cho Nguyên 
Đơn hoặc (các) trẻ em vị thành niên, trong đó bao gồm cả chu cấp 
y tế và trả tiền thuê nhà hoặc tiền vay thế chấp mua nhà cho cư 
gia đó. 
 
  J. Chỉ thị Bị Đơn trả cho Nguyên Đơn các thiệt hại tài chánh 
hợp lý phải chịu do hành động ngược đãi, sẽ được quyết định tại 
buổi điều trần.  
 
  K.  Ra lệnh cho Bị Đơn trả các khoản chi phí của vụ kiện này, 
kể cả lệ phí nộp hồ sơ và tống đạt.  
 
  L.  Ra lệnh cho Bị Đơn trả lệ phí luật sư hợp lý của Nguyên 
Đơn. 

Page 6 of 7 / Trang 6 (7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019 

 

 
 
 
 

   

 

 
  M.  Order the following additional relief, not listed above: 

___________________________________________________ 

 
  M.  Ra lệnh thực hiện thêm biện pháp bồi thường sau đây, 
không ghi ở trên:  
___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

___________________________________________________ 

 
  N.  Grant such other relief as Plaintiff requests or the court 
deems appropriate. 
 
  O.  Order the police, sheriff, or other law enforcement agency 
to serve Defendant with a copy of this petition, any order issued 
and the order for Hearing.  Plaintiff will inform the designated 
authority of any addresses, other than Defendant’s residence, 
where Defendant can be served. 

  N. Cho phép áp dụng biện pháp bồi thường khác nói trên nếu 
có yêu cầu của Nguyên Đơn hoặc nếu tòa thấy thích hợp. 
 
  O.  Ra lệnh cho cảnh sát, cảnh sát trưởng hoặc cơ quan thi 
hành luật pháp khác tống đạt cho Bị Đơn một bản sao của đơn 
này, bất kỳ lệnh nào được ban hành và Lệnh Điều Trần.   Nguyên 
Đơn sẽ thông báo cho cơ quan thẩm quyền được ủy quyền về bất 
kỳ địa chỉ nào khác, không phải là nơi cư ngụ của Bị Đơn, nơi có 
thể tống đạt giấy tờ cho Bị Đơn.  

 P. Direct the Pennsylvania State Police, the municipal police, 

or the sheriff to accompany Plaintiff to his or her residence to 
retrieve personal belongings or accompany Plaintiff while the 
petition or order is served on Defendant, if Plaintiff has reason to 
believe his or her safety is at risk. 
 
 

VERIFICATION 
 
 
I verify that I am the petitioner as designated in the present 
action and that the facts and statements contained in the above 
Petition are true and correct to the best of my knowledge. 

 P. Chỉ đạo cho Sở Cảnh Sát Tiểu Bang Pennsylvania, cảnh sát 
thành phố hoặc cảnh sát trưởng hộ tống Nguyên Đơn đến cư gia 
của nguyên đơn để lấy các vật dụng cá nhân hoặc hộ tống Bị Đơn 
trong khi đơn hoặc lệnh được tống đạt đến cho Nguyên Đơn, nếu 
Bị Đơn có lý do để tin rằng sự an toàn của bị đơn bị nguy hại. 
 
 

XÁC NHẬN 
 
       Tôi xác nhận tôi là Nguyên Đơn như quy định trong vụ kiện 
hiện tại và các dữ kiện cũng như lời tuyên bố trong đơn nói trên 
là đúng và chính xác theo sự hiểu biết nhất của tôi.  

I  understand  that  any  false  statements  are  made  subject  to 
to  unsworn 

the  penalties  of  18  Pa.C.S.  §4904,  relating 
falsification to authorities. 
 

Tôi hiểu rằng nếu trình bày man trá, tôi có thể phải chịu các 
hình phạt theo 18 Pa.C.S. §4904, liên quan tới hành động giả mạo 
không qua tuyên thệ với các giới chức có thẩm quyền.  

 

 

     

______________________________________  
 

Date/Ngày 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

__________________________________________ 
 

Signature / Chữ ký 

 

   

     

        _

 

ENGLISH/VIETNAMESE PFA Petition 
Pa. P.C. P. 1905(b) Rev. 3-19     

 

 

 

 

 

 

Page 7 of 7 / Trang 7 (7) 

 

 

 

 

 

AOPC Rev. 4-2019