របាយការណ៍ហិរញ្ញ វត្

ថុការកាត់ក្

ដីកូ នបំណុ ល

លេខល�ៀងឯកសា�ល�ឿងក្

ំដាក់បញ្

កុ
សម្រាប់ជូនជាពត៌រានតតប៉

លជាមួ យឯកសារតុលាការ។

ុណ្ណ ោះ។

ល្ម ោះល�ឿងក្

តី៖

សម្រាប់ជូនជាពត៌រានតតប៉

ុណ្ណ ោះ។

ល្ម ោះ�បស់អនែ កជំពាក់បំណុ េននកា�កាត់ក្

តី (បុគ្គេផែេបានចាញ់ក្តី និង ជំពាក់កបាក់)

តុលាការកាត់ក្
បណ្

តឹង(តុលាការ)សម្មបម្មរួល

ដីណៅរដ្ឋរា៉ សាជូណសត

	តុលាកា�កក រុងបូ ស្
	តុលាកា�តំបន់ ផ្នែក ________
	តុលាកា�ទតីេំលៅដ្ធា ន ផ្នែក ________

រុ ន ផ្នែក ________

អាសយដ្ឋា នលគហដ្ឋា ន

លេខទូ�ស័ព្ទលគហដ្ឋា ន

ផខន្ងៃឆ្នែ

ំកំលណើត

លេខសូ សាេ់

លេខប័ណ្ណ លបើកប� & �ែឋា

សា

ថា នភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍

ចំនួន & អាយុ�បស់កូ នផែេ�ស់លៅជាមួ យអនែ ក

មុខ�ប�

ល្ម ោះ & អាសយដ្ឋា នកផនលែ ងល្វ

ើកា�

ល្វ
ប៉

ើកា�ជាមួ យកក រុមហ៊
ុន្ម នលហើយ?

ុនលនោះ�យៈលពេ

ចំណូ លម្បាក់ ម្បាក់ (រាយម្បភពទាំងអស់)

ម្្រព្យ (រាយតមមលៃមនម្្រព្យទាំងអស់)

កបាក់ចំណូ េមុនកាត់តាក់�បស់អនែ ក៖ $ ...................  ក្
កបាក់ចំណូ េលកកាយកា�កាត់តាក់៖ $ .......................  ក្
$ .......................  ក្
កបាក់ចំណូ េឧបតថាម្ភលកម ង៖  
$ .......................  ក្
ចំណូ េឧបតថាម្ភលកម ង៖  
$ .......................  ក្
លសា្ននិវត្ន៍៖  
AFDC/SSI:  
$ .......................  ក្
ល្សេងលទៀត  
(រាយមួ យៗលៅខាងខនែ ង)៖  
ចំណូ លសរុបម្បចាំសបា្ ហ៍៖:  

$ .......................  ក្
$ .......................  ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍
រុងមួ យសបា្ ហ៍
រុងមួ យសបា្ ហ៍
រុងមួ យសបា្ ហ៍
រុងមួ យសបា្ ហ៍
រុងមួ យសបា្ ហ៍

រុងមួ យសបា្ ហ៍
រុងមួ យសបា្ ហ៍

ចំ្យ

អចេនកទព្យផែេអនែកមាន ឬ មាន�ួមគ្នែ    ្្ទោះឬកផនលែ ង�ស់លៅ  

ល្សេងលទៀត

អាសយដ្ឋា ន៖ 

មា

ចា ស់ល្សេងលទៀត៖ 

ន្លែ្្ទោះលៅជំពាក់៖ 

  ...............................................

................................................  
 

$ .................. 

$ ..................

តនមលែទតី្សា�សមកសប៖ 

$ .................. 

$ ..................

ចំណូ េពតីកា�ជួេ៖ 

$ .................. 

$ ..................

យានយន្/ទូក ផែេអនែកមាន 

យានយន្ /ទូក 1  

យានយន្ /ទូក 2

ឆ្

ំ/្េិត & ម៉

ូ ផែេ៖ 

................................................
 

ឆ្

ំទិញ៖ 

ន្លែទិញ៖ 

................................................
 

$ .................. 

$ ..................

ជ

ួេ/បញ្ចា

ំ៖  

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

ចំនួនផែេលៅជំពាក់៖ 

$ .................. 

$ ..................

លសវាទរឹកលភលែ

ើងងហ្កា សល្សេងៗ៖   $ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

គណនតី្ន្គ្�  

ផែកគតីងឬផសក  

សនសេ ំ

ម

បអាហ្�៖ 

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

្ន្គ្�/សហគមន៍ឥណទាន៖   ..................................................

កបាក់ឧបតថាម្ភកបពនធា /កូ ន៖  

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

កា�ផ្ទា ំកូ ន៖  

កា�ល្វ

ើែំលណើ�៖  

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

កា�ធាន្រា៉ា ប់�ង៖  

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

កា�កំសាន្  (� ួមទា ំងផខសេកាប)៖   $ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

ល្សេងលទៀត (រាយលៅខាងខនែ ង)៖  $ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

ចំ្យសរុបម្បចាំសបា្ ហ៍៖  

$ .............................   ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍

លេខគណនតី៖ 

................................................
 

កបាក់សេ់ក្

រុងធាន្គ្៖  

$ .................. 

$ ..................

តាក់ផែេ�ំពរឹងថាបានមកវិញ៖ 

$ ...............................................

លតើអនែកមានេុយសុទធាប៉ុន្ម ន?         $ ...............................................

លតើអនែកបានចាត់ផចង ឬ បានល្្ទ�កទព្យណាមួយលទ ចាប់តាំងពតីមានបណ្រឹងលនោះ? 

(កបសិនលបើមាន សូមពន្យេ់លៅខាងលកកាយ។)    លទ  បាទ/ចា៎ ស

(រាយលៅខាងខនែងនូវអវតីផែេមានតនមលែ និង មិនបានរាយខាងលេើ ផែេអនែកមាន  
ឬ មាន�ួមគ្នែ  ឬក៏អនែកែនទកាន់កាប់ឲ្យអនែក។)

 

មា

ចា ស់បំណុ េ 

បំណុ ល  (រាយបំណុ លទាំងអស់តដលមិនបានរួមបញ្ ចូលខាងណលើក្ថុងចំ្យរបស់អ្នក - ឧទា. បំណុ លប័ណណ ឥណទាន)
បំណុ េស�ុប 

េក្ខ ណៈននបំណុ េ 

ំបំណុ េល្្

ផខន្ងៃឆ្នែ

ើម 

1 ..............................................................................................................................................  

សំណងកបចាំសបា្ ហ៍
$ ......................  $ ....................

2 ..............................................................................................................................................  

$ ......................  $ ....................

3 ..............................................................................................................................................  

$ ......................  $ ....................

លកកាមពិន័យននកា�ភូ តកុហក ខ្

ំសូ មស្ប្ថាព័ត៌មានខាងលេើគឺលពញលេញ និង កតរឹមកតរូវ តាមចំលណោះែរឹងែ៏េ្អ បំ្ុត�បស់ខ្

។

កាេប� ិលចឆេទចុោះហតថាលេខា

ហតថាលេខា�បស់កូ នបំណុ េននកា�វ ិនិចឆេយ

X

អនុណលាមតាមវ ិធានបណ្

តឹងតូចតាចឯករ ូប 9(c) ព័ត៌រានទាំងអស់ណៅក្

ថុងឯកសារព័ស្

ថុ តាងណនោះគឺម្តចូវបានរកសាការសរាងា ត់។

ភាគដីណ្សេងណ្រៀតមនវ ិវា្រណនោះអាចរកព័ត៌រានទាំងណនោះបាន ប៉

ុតន្មិនអាច្្ល់ឲ្យសាធារណៈសម្រាប់ការម្តរួតពិនិត្យណ�ើយ លុោះម្តាតតតុលាការបញ្ជា ដូណចា្ន ោះ។

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court.RkdasenHRKan'CaKMrUEtbu"eNÑaH. sUmkuMdak'CUneTAtulakar.Financial Statement Khmer 08/2012 www.mass.gov/courts/formsតី
ចូ
រុ
រុ
ំ
នែ
នែ
្
រូ
ម្បាក់ចំណូ លតដលម្តចូវបានណលើកតលងពដីប្របញ្ជា ឲ្យសងម្បាក់

1

.  ចំណូ លទាំងអស់ពដីម្បភពខាងណម្កាម កតរូវបានលេើកផេងលដ្យចបាប់ពតីកា�បញ្ជា ឲ្យសងកបាក់ទា ំងឡាយ៖

កបាក់ចំណូ េននកា�គ្ម នកា�ងា�ល្វ

ើ (G.L. c. 151A, § 36)

កបាក់ចំណូ េននសំណងធារា៉ា ប់�ងកមមក� (G.L. c. 152, § 47)

កបាក់ចំណូ េធាន្ពតីកកសូ ងសូ សាេ់ (42 U.S.C. § 401)

កបាក់ចំណូ េធាន្រា៉ា ប់�ងមនុសសេចាស់, ជន�ងលកគ្ោះ&ជនពិកា��បស់សហព័នធា  (42 U.S.C. § 407)

•  ចំណូ េសន្

ិសុខបផនថា ម (SSI) សកមាប់មនុសសេចាស់, ជនពិកា�ផភនែក & ជនពិកា� (42 U.S.C. § 1383[d][1])

កបាក់ចំណូ េធាន្រា៉ា ប់�ងពិកា�ភាពល្សេងលទៀតែេ់លៅ $400 ក្

រុងមួ យសបា្ ហ៍  (G.L. c. 175, § 110A)

កបាក់ជំនួយសល្ងា្គ ោះបន្្ទ ន់សកមាប់មនុសសេចាស់ &ជនពិកា� (ឥឡរូ វ G.L. c. 117A)

កបាក់ចំណូ េអតតីតយុទធាជន

កបាក់ចំណូ េអតតីតយុទធាជនសហព័នធា  (38 U.S.C. § 5301[a])

កបាក់ចំណូ េពិលសសសកមាប់អតតីតយុទធាជន WW II មួ យចំនួន  (42 U.S.C. § 1001)

្េកបលយាជន៍លមដ្យននអតតីតយុទធាជនផែេមានកិត្យស (38 U.S.C. § 1562)

កបាក់ចំណូ េននអតតីតយុទធាជនកិត្យស (G.L. c. 115, § 5)

កបាក់ចំណូ េននជំនួយចំលពាោះកគរួសា�ផែេមានលកម ងក្

រុងបន្

រុក (AFDC) (G.L. c. 118, §10)

កបាក់ចំណូ េននមូ េនិ្ិនិងលសវាសុខភាពែេ់មា្ យ និង ទា�ក (42 U.S.C. § 701)

កបាក់ជំនួយសាធា�ណៈល្សេងលទៀត (G.L. c. 235, § 34, ទតីែប់កបាំ) 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

2.   លសចក្

តីបផនថា មបំ តណកមួ យមនណបៀវតសេ ឬ ការបង់ម្បាក់ចូ លនិវត្ន៍មនការងារ កតរូវបានលេើកផេងលដ្យចបាប់ឬ

ននបទបញ្ជា ឲ្យសងកបាក់លនោះ។ ចំនួនកបាក់ននកា�លេើកផេងគឺ $400 ឬ 85% មនចំណូ លមុនបង់ពន្ធដារម្បចាំ 

សបា្ ហ៍របស់អ្នក គឺមួ យ្តដលធំជាង។  

ចបាប់�ែធាមា៉ សសាជូលសតលេើកផេងចំណូ េមុនបង់តាក់�បស់កូ នបំណុ េផែេលេើសពតី 85% ឬ 50 ែង ្ំជាងលបៀវតសេអប្បប�មា�បស់សហព័នធា  ($7.25 លៅន្ងៃ 
7/24/09) ឬ លបៀវតសេអប្បប�មា�បស់�ែឋាមា៉ សាជូលសត ($8.00 ក្
28)។កា�លេើកផេង�បស់សហព័នធា  (15 U.S.C. § §1671-1677) មិនអាចអនុវត្បានលឡើយ លដ្យសា�វានរឹងផតងផតតិចជាងកា�លេើកផេង�បស់�ែឋាមា៉ សាជូលសត។

រុងមួ យ G.L.c. 151, § 1) សកមាប់សបា្ ហ៍នតីមួ យៗ ឬ បំ ផណកលន្ោះ។ (G.L. c. 224, § 16 & c. 246, § 

សនលៃ

តឹកកិច្ការរបស់ចុងណចា្រសម្រាប់ការគណនាចំនួនតដលបានណលើកតលងមនម្បាក់ណបៀវតសេ 

ឬ ការសងម្បាក់ចូ លនិវត្ន៍ ត្អែកណលើការងារ

ស�លស� “ម្បាក់ចំណុ លមុនបង់តាក់ម្បចាំសបា្ ហ៍” លៅទតីលនោះ = 

$_____________

កបសិនលបើកបាក់ចំណូេមុនបង់តាក់កបចាំសបា្ ហ៍�បស់អនែកតិចជាង $400
ូមបញចា រូេចំនួនននកបាក់ចំណូេមុនបង់តាក់កបចាំសបា្ ហ៍�បស់អនែក
ស
កបសិនលបើចំណូេមុនបង់តាក់កបចាំសបា្ ហ៍�បស់អនែកគឺ $400–$470សូមបញចា រូេ $400
កបសិនលបើកបាក់ចំណូេមុនបង់តាក់កបចាំសបា្ ហ៍�បស់អនែកលកចើនជាង$470សូមបញចា រូេ  
85%ននចំណូេមុនបង់តាក់កបចាំសបា្ ហ៍�បស់អនែក

$

លនោះគឺជាចំនួនននបាកក់ចំណូ េមុនបង់តាក់  

កបចាំសបា្ ហ៍�បស់អនែ កផែេបានលេើកផេងពតី

បទបញ្ជា ឲ្យសងកបាក់ទា ំងឡាយ។

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court.RkdasenHRKan'CaKMrUEtbu"eNÑaH. sUmkuMdak'CUneTAtulakar.Financial Statement Khmer 08/2012 www.mass.gov/courts/forms