WAIVER OF COUNSEL 
PURSUANT TO S.J.C. RULE 3:10 
Termo de renúncia à assistência jurídica 
Conforme regra processual 3:10 do S.T.E. 

COURT DEPARTMENT 
VARA 

DIVISION OR COUNTY 
FÓRUM OU CONDADO 

[In Matter of:] 
[Partes do processo:] 

TRIAL COURT OF 
MASSACHUSETTS 
Juízo de Primeira 
Instância de 
MASSACHUSETTS 

DOCKET NO(S). 
PROCESSO(S). 

[v.] 
[v.] 

I, 

Eu, 

I.  WAIVER BY PARTY [or PARENT or GUARDIAN if Juvenile] 
I.  Renúncia da parte [ou, sendo a parte menor, de um dos pais ou do tutor] 

[Name of Party, or Name of Parent or Guardian if Juvenile] 

right to have a lawyer represent me at every stage of the proceedings in this case. I have been informed that if I want a 
lawyer but cannot afford to hire my own lawyer, this Court will assign the Committee for Public Counsel Services to provide 
representation for me at no cost or at reduced cost. 

 , [Nome da parte ou, sendo a parte menor, de um dos pais ou do tutor] 

Afirmo ter sido informado, pelo juiz, do meu direito à assistência de um advogado em toda etapa deste processo.  Fui informado também de que se eu 
quiser um defensor mas não puder arcar com a despesa de contratar o mesmo, este juízo incumbirá a Defensoria Pública de me prestar representação 
jurídica, seja gratuitamente ou mediante o pagamento de uma taxa reduzida. 

, have been informed by the judge of my 

Knowing that I have a right to have a lawyer represent me, I NEVERTHELESS ELECT TO PROCEED IN THIS MATTER 
WITHOUT A LAWYER AND WAIVE MY RIGHT TO SUCH A LAWYER. 
CIENTE DESTE DIREITO À ASSISTÊNCIA DE UM ADVOGADO, DECIDO TODAVIA RESPONDER A ESTE PROCESSO SEM 
DEFENSOR, E RENUNCIO À REPRESENTAÇÃO JURÍDICA. 

SIGNATURE OF PARTY, or PARENT or GUARDIAN for juvenile: 
Assinatura da parte ou, sendo a parte menor, de um dos pais ou do tutor: 

DATED: 
DATA[mm/dd/aaaa]: 

X 
Printed or Typed Name of Person Signing: 
Nome do assinante, impresso ou em letra de forma: 

II. CERTIFICATE AND FINDINGS OF JUDGE
II. CERTIDÃO E DECISÃO JUDICIAL

In accordance with Supreme Judicial Court Rule 3:10, as amended, and G. L. c. 211D, § 5, I hereby certify that I 
have informed the party or parent or guardian named above of the right to counsel in this case. I further certify 
that, after an oral colloquy with the party or parent or guardian, I find said party or parent or guardian is 
competent to waive counsel and has knowingly and voluntarily elected to proceed without counsel. 
Cumprindo a regra processual 3:10 do Supremo Tribunal Estadual, tal qual aditada, e o c. 211D §5 do Código Geral, certifico que informei  a pessoa 
supracitada (a parte, um de seus pais, ou o tutor da mesma) do direito à assistência jurídica. Certifico também que, após diálogo que consta dos autos, 
decido que o assinante tem capacidade processual para renunciar à assistência jurídica, e que o mesmo o fez de livre, espontânea e consciente 
vontade, escolhendo prosseguir sem defensor. 

The party or parent or guardian 

a parte, um de seus pais, ou o tutor da mesma 

Additional written findings, if any: 
decisões adicionais, se houver: 

has executed a waiver of counsel in my presence. 
assinou perante mim o termo de renúncia.
has refused to sign a waiver. 
recusou-se a assinar o termo de renúncia. 

DATED: 
DATA: 

SIGNATURE OF JUDGE 
ASSINATURA DO JUIZ 

X 

Printed or Typed Name of Judge:    
Nome do juiz, impresso ou em letra de forma: 

Waiver of Counsel SJC Rule 3:10 (TC 11-02-16 ly) – Portuguese (11-16-2016)