. 

, 

. 

DEKLARASYON SOU SÈMAN 
AKIZE POU SIPÒTE DEMANN POU 
YON LÒD SIPÒ TIMOUN  

NIMEWO REJIS (POU TRIBINAL LA ITILIZE SÈLMAN) 
 

 

TRIBINAL PREMYE ENSTANS 
MASSACHUSETTS  

NON MOUN KI FÈ PLENT LAN 
plaintiff’s name 

NON AKIZE A 
defendant’s name 

DIVIZYON TRIBINAL 
court division 

, deklare oswa konfime enfòmasyon sa yo vrè dapre tout sa mwen konnen ak kwè: 

.   Mwen se manman/papa (fè wonn nan youn) epi mwen se responsab legal timoun sa (yo). 

2.   Moun ki Fè Plent lan se li ki responsab legal timoun (yo) ki endike anwo a. 

.   Mwen travay kòm yon  

Mwen travay pou    

i gen adrès li ki se    

  k

   

Mwen,    
 

  1

 

  3

 

Revni brit  (revni anvan taks) 

Mwen fè 

$ ______ pa semèn/mwa (fè wonn nan youn). 

sirans sante 

Mwen peye $ ______ pa semèn/mwa (fè wonn nan youn). 

sirans dan ak/oswa zye 

Mwen peye $ ______ pa semèn/mwa (fè wonn nan youn). 

epans gadri pou timoun (yo) ki endike nan Pati 1 

Mwen peye $ ______ pa semèn/mwa (fè wonn nan youn). 

òt obligasyon pou sipò timoun 

Mwen peye $ ______ pa semèn/mwa (fè wonn nan youn). 

    A

    A

    D

    L

 

4.   Revni anvan dediksyon mwen ak depans mwen yo prezante konsa: 
       

 

 

 

 

 

  

    
  Mwen deklare enfòmasyon ki anwo a se enfòmasyon ki vrè, epi mwen siyen anba menas sanksyon pou fo temwayaj. 

DAT (mwa/jou/ane) 
 

 

NON AKIZE A AN LÈT DETACHE 
 

SIYATI AKIZE A 
 

FA-12 (1/12) Defendant’s Affidavit in Connection with Request for a Child Support Order – Haitian Creole (06/14) 

This form is for your reference only. Do not submit to the court. Fòm sa a la sèlman pou referans.  Pa remèt li nan tribunal la.