WAIVER OF COUNSEL 
PURSUANT TO S.J.C. RULE 3:10 
KHƯỚC TỪ LUẬT SƯ  
CHIẾU THEO QUY ĐỊNH S.J.C. 3:10 

[In Matter of:] 
[Vụ kiện của:] 

COURT DEPARTMENT 
BỘ TÒA ÁN 

DIVISION OR COUNTY 
CHI NHÁNH HOẶC QUẬN 

TRIAL COURT OF 
MASSACHUSETTS 
TÒA SƠ THẨM 
MASSACHUSETTS 

DOCKET NO(S). 
SỐ HỒ SƠ. 

[v.] 
[với.] 

I, 

I.  WAIVER BY PARTY [or PARENT or GUARDIAN if Juvenile] 
I.  KHƯỚC TỪ BỞI ĐƯƠNG SỰ [hoặc Cha Mẹ hoặc Người Giám Hộ của người vị thành niên] 

[Name of Party, or Name of Parent or Guardian if Juvenile] 

I,_________________________________________________________________________ , đã được thông báo từ thẩm phán về 

[Tên Đương Sự, hoặc Tên Cha Mẹ hoặc Người Giám Hộ của người vị thành niên] 

right to have a lawyer represent me at every stage of the proceedings in this case. I have been informed that if I want a 
lawyer but cannot afford to hire my own lawyer, this Court will assign the Committee for Public Counsel Services to provide 
representation for me at no cost or at reduced cost. 
quyền được có luật sư đại diện cho mình trong mỗi giai đoạn của vụ kiện này.  Tôi đã được thông báo rằng nếu tôi muốn có một luật sư nhưng không có khả 
năng để thuê luật sư, Tòa Án này sẽ chỉ định Ủy Ban Dịch Vụ Tư Vấn Công Cộng để cung cấp luật sư đại diện cho tôi miễn phí hoặc giảm bớt chi phí. 

, have been informed by the judge of my 

Knowing that I have a right to have a lawyer represent me, I NEVERTHELESS ELECT TO PROCEED IN THIS MATTER 
WITHOUT A LAWYER AND WAIVE MY RIGHT TO SUCH A LAWYER. 
Mặc dù tôi biết rằng tôi có quyền thuê luật sư đại diện, NHƯNG TÔI QUYẾT ĐỊNH TIẾN HÀNH VỤ KIỆN NÀY KHÔNG CÓ LUẬT SƯ VÀ KHƯỚC TỪ 
QUYỀN ĐƯỢC CÓ LUẬT SƯ. 

SIGNATURE OF PARTY, or PARENT or GUARDIAN for juvenile: 
CHỮ KÝ CỦA ĐƯƠNG SỰ, hoặc CHA MẸ hoặc NGƯỜI GIÁM HỘ của người vị thành niên: 

DATED: 
NGÀY: 

X 

Printed or Typed Name of Person Signing: 
Viết chữ in hoặc Đánh máy Tên của Người Ký: 

II. CERTIFICATE AND FINDINGS OF JUDGE
II. CHỨNG NHẬN VÀ PHÁN QUYẾT CỦA THẨM PHÁN

In accordance with Supreme Judicial Court Rule 3:10, as amended, and G. L. c. 211D, § 5, I hereby certify that I 
have informed the party or parent or guardian named above of the right to counsel in this case. I further certify 
that, after an oral colloquy with the party or parent or guardian, I find said party or parent or guardian is 
competent to waive counsel and has knowingly and voluntarily elected to proceed without counsel. 
Theo đúng như Quy Định 3:10 của Tòa Phúc Thầm Tối Cao, được sữa đổi lại, và LUẬT CHUNG chương 211D, phần § 5, Tôi theo đây chứng nhận rằng 
Tôi đã thông báo cho đương sự hoặc cha mẹ hoặc người giám hộ có tên trên về quyền được có luật sư trong vụ kiện này. Tôi chứng nhận thêm rằng, sau 
khi xét hỏi đương sự hoặc cha mẹ hoặc người giám hộ, Tôi phán quyết rằng đương sự hoặc cha mẹ hoặc người giám hộ có năng lực để khước từ luật sư 
và biết rõ và tự nguyện chọn tiến hành vụ kiện này mà không có luật sư. 

The party or parent or guardian 

Đương sự hoặc cha mẹ hoặc người giám hộ  

Additional written findings, if any: 
Những phán quyết thêm, nếu có: 

has executed a waiver of counsel in my presence. 
đã thực thi quyền khước từ luật sư trước sự hiện diện của tôi.
has refused to sign a waiver. 
         đã từ chối ký đơn khước từ. 

DATED: 
NGÀY: 

SIGNATURE OF JUDGE 
CHỮ KÝ CỦA THẨM PHÁN 

X 

Printed or Typed Name of Judge: 
Viết chữ in hoặc Đánh máy Tên Thẩm Phán: 

Waiver of  Counsel SJC Rule 3:10 (TC 11-0 2-16 ly) – Vietnamese (11-25-2016)